男性对女性变性手术- MtF SRS阴道成形术指南

介绍变性患者的阴道成形术

变性手术(SRS)，也被称为性别重置手术或底部手术，是一套整形和重建手术程序，目的是使患者的生殖器符合他们的性别认同。

在MtF的情况下，这意味着将患者出生时使用的男性生殖器转变为美观上准确且功能正常的阴道;在专家外科医生的护理下，可以实现正常排尿、最小疤痕和保持性敏感。

男性对女性的变性手术是一系列复杂的手术比如睾丸切除术，阴蒂重建，大阴唇和小阴唇重建，阴门再造和阴道成形术这些手术通常都是结合在一起的被称为变性手术或初级阴道成形术;在某些情况下，阴唇成形术和耻骨造瘘手术可能会在阴道成形术后的几个月进行而睾丸切除术可能会提前几个月进行。

每其他外科手术一样,这个形容词主要意味着它是第一个整形外科手术的患者,而二次阴道成形术意味着我们讨论修订手术纠正缺陷出现第一次手术后,或执行进一步的过程,不可能在主要的手术,或改善功能美学在第一次手术。

变性手术史

自古以来，我们就有关于男性生殖器的根治性手术的文献，显然与现代外科手术相去甚远，还有关于这些被称为宦官的人在历史上不同社会中的角色。

第一个现代手术是1931年在德国进行的，同时移植了子宫和一个卵巢，但手术结束后3个月病人死亡。

1952年，丹麦外科医生Paul Fogh-Andersen成为现代变性手术的先驱者，他为一名二战退伍军人、美国公民乔治·乔根森(后来的克里斯汀·乔根森)进行变性手术。这一消息被媒体广泛报道，克里斯汀·乔根森成为世界著名的变性人权益活动家和倡导者;由于她，许多跨性别者开始意识到他们可以选择的医疗和外科手术，给那些遭受性别焦虑的人带来希望，并传播跨性别医学和外科领域的知识。

因此，对这种手术的需求急剧增加。来自世界各地的许多人开始前往丹麦接受变性手术，直到丹麦政府无法应付所有的要求，不得不将接受变性手术的机会限制在丹麦公民身上。

与此同时，美国医生对变性手术的兴趣也与日俱增，约翰霍普金斯大学在20世纪60年代成为了美国变性手术的三级转诊中心。病人的选择标准非常严格，在手术前3年收到的2000多份请求中，只有24份被接受。到20世纪70年代末，这个诊所对病人关闭了它的大门，但是在接下来的10年里，超过1000名病人接受了变性手术在40多所不同的大学医院在美国专攻变性医学和手术。

在世界的另一端，泰国。1975年，Preecha Tiewtranon和Prakob Thongpaew博士在朱拉隆功大学医院进行了首例男性变性手术。在这个国家，随着新的外科技术的发明和美学和功能结果的改善，跨性别治疗成为一个研究和发展的主题。泰国外科医生在这一领域的技能是首屈一指的，泰国被认为是所有涉及变性人的医学和外科手术方面最先进的国家;1985年至1990年期间，在泰国接受SRS治疗的变性患者中，只有5%是来自国外的医疗游客，但在2010-2012年，这一比例已经上升到90%，以证明泰国外科医生的技能和知识。

男性变性手术(MtF SRS)的理想目标

许多作者认为MtF性别重置手术的理想目标如下:

• 会阴和生殖器区域的创造尽可能的女性化，自然和美学上准确，包括阴部，阴道，大阴唇和小阴唇，阴蒂和阴蒂帽。
• 创造一个直径至少3厘米，深10厘米的新卵母细胞，无毛，能够自我润滑和弹性，允许插入性交。
• 在新阴蒂提供的性敏感，以及触觉。

从外科的角度来看，使用一种有效的、容易重复的、在患者中具有一致性的、低风险和低并发症率的技术也是目标。

这一医学分支相对较新，研究也不多，但在过去几十年里取得了巨大进展。时至今日，阴道、会阴和生殖器区域在美观上无可挑剔，功能齐全，允许插入性行为，从而达到高潮和性满足是可能的。虽然还不可能提供生殖功能，但生殖器官没有重建或移植，无法获得月经和月经周期。

性别重置手术的术前标准

以下是进行初级阴道成形术的先决条件，并在护理标准中设置7^th版本由世界跨性别护理专业协会(WPATH):

• 性别焦虑持续且记录良好的诊断
• 完全拥有自己的才能。能够在充分知情的情况下做出决定并同意治疗。
• 在一个特定国家的成年年龄。
• 没有绝对的医学禁忌症(会使手术风险过大的医学条件)。
• 至少持续12个月的雌性激素替代疗法
• 至少连续12个月以符合其性别认同的性别角色生活。

最后一个标准是基于临床专家的共识，即在进行不可逆转的手术之前，这种经验为患者提供了充分的机会来体验和适应他们所期望的性别角色。

准备程序

在进行MtF变性手术的阴道成形术之前，可能需要进行一些检查和医疗干预，这可能取决于外科医生、手术技术和将要进行手术的诊所或医院。

• 外科咨询
• 实验室和医学影像检查
• 供术中及术后使用
• 术前1个月停止激素替代治疗，以降低心血管事件的风险
• 术前24小时预防性抗生素治疗
• 激光或IPL脱毛在会阴区域，以避免头发生长在新阴道内。一些外科医生更喜欢在SRS过程中通过手术移除卵泡单位。
• 用流质食物、灌肠剂和/或泻药进行肠道准备，这取决于选择的手术技术和外科医生。

MtF变性患者的变性手术技术

多年来，一些外科技术已经发展，以解决变性妇女的变性手术。阴茎皮肤倒置术是初级阴道成形术中应用最广泛的技术和“金标准”;对于继发性阴道成形术，乙状结肠阴道成形术是常用的技术。后者也适用于有特殊解剖特征的患者，无论如何是第二常用的MtF SRS技术。

1 .阴茎皮肤逆温阴道成形术

阴茎阴道内翻成形术是男女变性手术的标准程序，是一种手术技术，包括睾丸切除术、部分阴茎切除术、阴茎解剖并创建阴道管、阴唇成形术和阴蒂成形术。

根据外科医生的不同，这项技术有一些细微的修改，因此下面所描述的一些段落可能会有不同的执行方式。

外科手术从插入导尿管开始。沿着阴囊中缝(阴囊中线)做一个切口，然后行睾丸切除术。然后将阴茎解剖:将龟头与阴茎体分离，将背侧神经血管束从下部的阴茎海绵体中解剖。然后切除海绵体，在阴茎的基部进行切口;这样做是为了避免在性交过程中由于性刺激引起的肿胀，这可能会导致新阴道太窄。也切除海绵体，但留下一小部分构成新阴蒂的基底，将利用先前解剖的阴蒂头的背侧部分重建。然后在阴茎和直肠之间的区域创建一个内部袋，阴茎皮肤被倒置并在末端缝合以创建阴道内衬，然后插入创建的空间。然后尿道被缩短，形成一个新的尿道。然后定位新阴蒂，重建阴蒂包皮和小阴唇。然后阴囊皮肤被用来重建大阴唇和一个支架插入新阴道保持它的扩张。

将导尿管和阴道支架放置在原位4-7天;当支架被移除后，患者将按照外科医生的建议，在头6个月每天插入扩张器，开始新阴道的扩张。在第一天，患者将卧床并接受肝素注射，以防止静脉血栓栓塞。一旦阴道支架被移除，病人就可以行走了。每天用消毒溶液如倍他定清洗新虫草。手术后7 – 8天病人通常就出院了。手术后6至8周，一旦获得外科医生的批准，就有可能进行插入式性交。

前列腺通常不会在手术中被移除;这是因为它构成了一个内部的性结构，类似于所谓的女性g点。出于这个原因，患者必须按照国际准则或全科医生的建议检查自己的健康状况。

永久性激光脱毛是这种手术技术的一个基本步骤，以防止头发生长在新阴道或其他重建结构，有引起感染或收缩的风险。这通常在手术前几周或几个月进行，但在某些情况下，外科医生会在初级阴道成形术过程中手工去除滤泡。

阴茎皮肤逆行阴道成形术的优点

使用这种技术的优点是避免了腹部和肠道手术的风险。

阴茎包皮逆行阴道成形术的缺点

这种技术的缺点是，要想获得一个尺寸合适的新卵黄细胞，你需要一个尺寸合适的阴茎;因此，这种技术可能不适合阴茎较小的患者，这是很常见的，特别是在男性性成熟前，青春期开始女性荷尔蒙替代疗法的患者。在以前的手术中，比如包皮环切术，可能也没有足够的组织来重建新阴道;有时可以采用阴茎体以外其他部位的组织移植来避免此类问题。

这种技术的另一个缺点是缺乏自然的分泌物和润滑，除非对这种技术进行一些修改，因此使用润滑剂将是必要的，以允许性交。

此外，新阴道将有变窄的趋势，它最初的尺寸将不允许插入性性交，因此病人将不得不按照外科医生的建议进行扩张。

2.乙状结肠阴道成形术或肠阴道成形术

用这种技术，从小肠的一部分开始重建新卵母细胞，通常是乙状结肠的一部分当大肠被选择时，但有时小肠被选择在这种情况下，回肠的一部分被切除。在回肠上方使用乙状结肠的好处是直径更大，分泌物减少，在胃肠道的其他部分要多得多。

切除12-15厘米的乙状结肠切片，其血管蒂仍然完整;外科医生在会阴区域创建一个内袋，并将肠道部分转到新阴道的位置。其中一端缝合在新卵形管的开口处，而另一端缝合在闭合处;整个节段固定在骨盆内，以避免移位或扭转。将肠道吻合并检查是否有可能漏气。

由于结肠的一部分用于制造新卵母细胞，手术后应遵循国际上有关筛查、定期检查和预防结肠肿瘤的指南。

当初级阴道成形术失败或未达到预期效果时，乙状结肠阴道成形术常是继发性阴道成形术的首选手术技术。

乙状结肠阴道成形术的优点

这项技术的优点是，新卵母细胞肯定有足够的尺寸来发挥功能，它将有一个粘膜作为内层，有生理上的润滑，减少术后进行扩张治疗的需要。外观和组织的一致性也更像来自顺性阴道。

乙状结肠阴道成形术的缺点

这项技术的主要缺点是需要进行腹部和肠道手术，需要进行肠道吻合术，这将承担与这种手术相关的所有风险。这种技术的另一个缺点是，新卵黄菌产生的分泌物可能过多或带有一种难闻的气味;当使用回肠而不是乙状结肠时，这种情况更可能发生。此外，由于需要进行腹部切口，手术会留下一些明显的腹部疤痕。

3.阴囊植皮阴道成形术- Suporn医生的技术

Suporn Watanyusakul医生开发了自己的专利阴道成形术技术，于2000年首次在患者身上实施。

这项技术使用阴囊皮肤重建阴道管，如果阴囊皮肤不足，则使用腹股沟皮肤皮瓣。阴茎皮肤被用来重建小阴唇，阴蒂包皮和其他外部生殖器的美学细节。与阴茎皮肤倒置技术相比，该技术通常能够获得更大尺寸的新阴道;由于在男性和女性的发育过程中使用和保存的组织是彼此的胚胎相似物，因此它被认为是比美学和性感觉更优越的。此外，在解剖的时候，Suporn博士总是保留着考伯腺(又名尿道球腺)，将它们放置在新阴道内，从而保证在性唤起发生时自然润滑。

这项技术只在泰国春武里的Suporn医生的诊所进行。

4.阴囊植皮阴道成形术——切塔乌特医生的技术

Chettawut Tulayaphanich博士开发了他自己的阴道成形术技术，使用阴囊植皮，类似于Suporn博士。

Dr. Chettawut利用阴茎皮肤创造大阴唇和小阴唇并重建阴蒂帽;阴囊皮肤将构成阴道内层，如果可用的皮肤不足，有时可通过加入腹股沟植入术，这种手术入路的深度通常比阴茎皮肤倒置技术要大。在他的技术中，切塔乌博士也保留了尿道球腺，以使新卵黄腺得到自然的润滑。

这种技术，就像Suporn博士的技术一样，被认为在美学和功能上都优于其他技术。灵敏度被定义为极好且有可能达到性高潮。两人的领域保持性感敏感性:阴蒂,这是重建的背龟头的一部分,由阴部神经的支配,和重建的外阴前庭腹龟头的一部分,与阴部神经分支。此外，Chettawut医生还保留了另外三个神经分支的感觉神经支配:阴蒂帽、内阴唇和前列腺附近的阴道管。这是对重建结构进一步和更大灵敏度的保证。

这种手术技术在泰国曼谷的Chettawut整形外科中心进行。

5.非生殖器皮瓣阴道成形术

该技术过去常用于初次阴茎倒置阴道成形术效果不理想时进行二次阴道成形术。它利用从大腿内侧区域或腹股沟区域采集的皮瓣来创建新阴道，有时与阴茎皮瓣结合使用缝合线创建一个更大尺寸的单一皮瓣。

这项技术的优点是手术后非生殖器皮瓣收缩更小，所以术后需要的扩张更少。其主要缺点是皮瓣供区可能出现的并发症、取皮瓣处的瘢痕、重建组织不自然的相容性。此外，没有任何结构允许对新卵黄细胞进行自然润滑。

6.生殖器移植阴道成形术

这种技术在过去被使用，利用皮肤移植从阴茎或阴囊来重建新阴道。在阴囊上移植阴茎的优点是它有较少的毛囊，但它是一个很少使用的技术，因为它可能达到更好的效果，使用阴茎皮肤作为带蒂皮瓣。目前，当阴茎解剖获得的阴茎皮肤不足以形成具有功能和可接受尺寸的新阴道时，采用阴囊移植物代替。

7.非生殖器皮肤移植阴道成形术

这是第一个用于跨性别患者阴道成形术的技术。它利用非生殖器官的皮肤移植来创造新阴道;移植物通常来自腹部皮肤。这种方法的优点是，在重建功能性新卵母细胞时，不存在组织不足的风险，毛囊的存在或缺失有限，术后并发症的风险较低。缺点是皮肤移植物的收缩倾向，不理想的敏感性，缺乏自然分泌物和疤痕的供体区域。

最近，对颊粘膜移植的应用进行了研究。在某些情况下，获取移植物或微移植物，然后缝合在一起，以获得所需尺寸的移植物。在其他情况下，收集一小部分组织，然后在实验室培养，以增加细胞数量和移植物的大小。这项技术目前还没有得到广泛的应用，但是它具有高存活率和存在自然分泌物的优点，这也是它将来可能被利用的原因。

8.脱细胞真皮基质阴道成形术(ADM阴道成形术)

这项技术尚未用于变性妇女的手术，但已用于患有宫颈癌或阴道发育不全的顺性别患者。本手术使用脱细胞真皮基质;ADM是近年来在外科整形手术中应用最广泛的生物材料之一，由取自人类或动物组织的真皮基质组成，不含细胞成分。在未来，这项技术可能也用于跨性别女性，但主要的缺点是成本高。

9.阴道零深度成形术(ZDV) –外阴成形术–美容SRS

这种技术利用从男性性器官中获取的组织来创造一个美观而准确的外阴(女性的外部生殖器)，就像上述的外科手术一样，保持性欲和触觉的敏感性。然而，阴道管没有重建，因此插入性性交是不可能的。

对于那些对阴道性交不感兴趣的病人来说，这是一个理想的手术。优点是手术时间短，手术费用低，风险低，不需要持续扩张新阴道或每天清洗重建的阴道管。

阴道成形术后术后信息

通常建议在术后的前6个月进行扩张。6个月后，如果患者有规律的性交，就不需要使用扩张器。扩张方案要求使用导师，导师的直径由20mm增加到32mm，长度约为13cm;起初，每天使用三次，每次约50分钟。一旦达到所需的尺寸，每周使用2-3次就足够了，如果患者有规律的性交，使用次数可以少一些。在使用扩张器之前，需要涂抹大量的水性润滑剂，以避免组织损伤和疼痛。

手术伤口每天都要清洗，必须保持干燥和清洁，直到完全愈合。阴道管需要日常卫生，以避免并发症和感染。

在医学进步使女性生殖器官移植成为可能之前，变性妇女是不可能怀孕的。

当需要切除手术时，通常是为了改善手术结果的美观性，但有时也需要二次阴道成形术来改善新阴道的功能。

手术后4-6周一般可以恢复工作。

MtF SRS中阴道成形术的风险和并发症

男女变性手术的风险和并发症包括一般的风险，这些风险并不是这种手术特有的，但与任何手术都一样，如全身麻醉、术中和术后出血、感染、瘢痕、延迟愈合、周围组织意外损伤等风险。

与SRS相关的具体风险包括尿道狭窄、新阴道狭窄、新尿道外道狭窄、直肠阴道瘘、移植物坏死、敏感性丧失、新阴道尺寸不理想。

乙状结肠阴道成形术也有腹部粘连和吻合口漏的危险。

泰国男性变性手术(MtF

截至今天，泰国约有20名外科医生在进行变性手术，其中大多数在以下诊所工作:

• 曼谷的PAI – Preecha美学学院，由Prof。Preecha Tiewtranon
• 全武里芭堤雅的Suporn诊所，由Dr。Suporn Watanyusakul
• Chettawut整形外科中心位于曼谷，由Dr。Chettawut Tulayaphanich
• 曼谷卡莫美容医院，由卡莫医生创立。Kamol Pansritum
• 普吉岛的普吉岛整形外科学院。Sanguan Kunaporn

目前，泰国每天约有2-3名外籍变性妇女(MtF医疗游客)接受变性手术。

泰国被认为是世界上接受SRS以及变性患者其他外科手术的最佳国家;这是因为当地外科医生高超的技术和专业知识、创新的技术和大量的手术、医院和诊所的优秀质量、独特的招待和较低的成本。

费用因诊所、外科医生和手术技术的不同而不同，在1万美元到2万美元之间。住院时间约1个月，术前1周，术后3周。

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