A cirurgia de mudança de sexo, também conhecida como cirurgia de redesignação de gênero ou cirurgia de redesignação sexual, é um conjunto de procedimentos cirúrgicos plásticos e reconstrutivos destinados a tornar os genitais das pacientes congruentes com sua identidade de gênero.
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Introdução à cirurgia de vaginoplastia para mulheres trans
A cirurgia de mudança de gênero no caso de mulheres transgêneros significa transformar a genitália masculina com a qual a paciente nasceu em uma vagina esteticamente precisa e funcional; sob os cuidados de um cirurgião especialista, a micção normal, a cicatrização mínima e a preservação da sensibilidade erógena podem ser todas alcançadas.
A cirurgia de mudança de sexo masculino para feminino é um conjunto de operações complexas como a orquiectomia, reconstrução de clítoris, reconstrução de lábios maiores e minora, criação de mons pubis e vaginoplastia que muitas vezes são agrupadas no que é conhecido como cirurgia de mudança de sexo ou vaginoplastia primária; em alguns casos, a criação de labiaplastia e mons pubis pode acontecer alguns meses após o procedimento de vaginoplastia, bem como a orquiectomia pode ser executada com alguns meses de antecedência.
Como em outros procedimentos cirúrgicos, o adjetivo primário significa que é a primeira cirurgia reconstrutiva de seu tipo naquela paciente, enquanto que a vaginoplastia secundária significaria que estamos falando de uma cirurgia de revisão para corrigir defeitos surgidos após a primeira cirurgia, ou para realizar outros procedimentos que não foram possíveis durante a cirurgia primária, ou para melhorar a funcionalidade ou a estética após a primeira cirurgia.
História da cirurgia de redesignação de gênero
Desde épocas antigas, temos documentação sobre procedimentos radicais nos genitais masculinos, obviamente longe de serem cirurgias modernas, e sobre o papel que essas pessoas, conhecidas como eunucos, tiveram entre as diferentes sociedades ao longo da história.
A primeira cirurgia moderna deste tipo foi realizada na Alemanha em 1931, juntamente com o transplante do útero e um ovário, mas terminou com a morte do paciente 3 meses após a cirurgia.
Em 1952, o cirurgião dinamarquês Paul Fogh-Andersen tornou-se o pioneiro da cirurgia de mudança de sexo da era moderna, realizando a cirurgia de mudança de sexo em um veterano da Segunda Guerra Mundial e cidadão americano: George Jorgensen (mais tarde Christine Jorgensen). A notícia foi amplamente divulgada pela mídia e Christine Jorgensen tornou-se mundialmente famosa e ativista e defensora dos direitos dos transgêneros; graças a ela, muitos indivíduos transgêneros tomaram conhecimento das opções médicas e cirúrgicas disponíveis, dando esperança àqueles que sofrem de disforia de gênero e propagando o conhecimento no campo da medicina e cirurgia transgênero.
Como resultado, a demanda por este tipo de cirurgia aumentou acentuadamente. Um grande número de pessoas de todo o mundo começou a viajar para a Dinamarca para fazer uma cirurgia de mudança de sexo até que o governo dinamarquês, incapaz de atender a todas as solicitações, teve que limitar o acesso a esta cirurgia somente aos cidadãos dinamarqueses.
Enquanto isso, o interesse pelo procedimento cresceu também entre os médicos americanos e a Universidade John Hopkins tornou-se o centro de referência terciária para cirurgias transgênero nos Estados Unidos nos anos 60. Os critérios de seleção dos pacientes eram muito rigorosos e dos mais de 2000 pedidos recebidos durante os primeiros 3 anos de operação, apenas 24 foram aceitos. No final dos anos 70, esta clínica fechou suas portas aos pacientes, mas nos 10 anos seguintes mais de 1000 pacientes foram submetidos a cirurgia de mudança de sexo em mais de 40 hospitais universitários diferentes nos Estados Unidos, especializados em medicina e cirurgia transgênero.
No outro lado do mundo, na Tailândia, o Dr. Preecha Tiewtranon e o Dr. Prakob Thongpaew realizaram a primeira cirurgia de mudança de sexo de masculino para feminino no Hospital Universitário de Chulalongkorn em 1975. Neste país, as terapias transgênero tornaram-se um tema de pesquisa e desenvolvimento, com a invenção de novas técnicas cirúrgicas e a melhoria dos resultados estéticos e funcionais. As habilidades dos cirurgiões tailandeses neste campo são inigualáveis e a Tailândia é considerada o país mais avançado no que diz respeito à medicina e cirurgia transgênero; entre 1985 e 1990 apenas 5% dos pacientes transgêneros que foram submetidos à cirurgia de redesignação de gênero na Tailândia eram turistas médicos vindos do exterior, mas em 2010-2012 esse percentual já havia subido para 90% como prova de habilidades e conhecimentos dos cirurgiões tailandeses.
Objetivos ideais na cirurgia de mudança de sexo masculino para feminino
Muitos autores acreditam que os seguintes são os objetivos ideais da cirurgia de mudança de gênero masculino para feminino:
A criação de uma região perineal e genital tão feminina, natural e esteticamente precisa quanto possível, o que inclui os mons pubis, vagina, labia majora e minora, clitoris e capuz clitorial.
A criação de uma neovagina de pelo menos 3 cm de diâmetro e 10 cm de profundidade, sem pêlos, capaz de se autolubrificar e elástica para permitir relações sexuais penetrativas.
O fornecimento de sensibilidade erógena no neoclítoris, bem como a sensação tátil.
Do ponto de vista cirúrgico, existem também os objetivos de utilizar uma técnica eficaz, facilmente reproduzível e com resultados consistentes entre as pacientes, tendo baixos riscos e baixas taxas de complicações.
Este ramo da medicina, relativamente novo e pouco estudado, tem feito enormes progressos nas últimas décadas. A partir de hoje, é possível obter uma vagina e um períneo e área genital esteticamente impecáveis, funcionais e que permitem o sexo penetrativo, o que permite alcançar orgasmos e satisfação sexual. Embora ainda não seja possível prever a função reprodutiva, não há reconstrução ou transplante dos órgãos reprodutivos, nem a menstruação nem o ciclo menstrual podem ser obtidos.
Critérios pré-operatórios para cirurgia de mudança de sexo
Os seguintes são os pré-requisitos para ter acesso à vaginoplastia primária e estabelecidos nas Normas de Atenção 7ª edição pela Associação Profissional Mundial de Saúde Transgênero (WPATH):
- Diagnóstico persistente e bem documentado de disforia de gênero
- Em plena posse de suas faculdades. Capaz de tomar uma decisão plenamente informada e de dar consentimento para o tratamento.
- Idade da maioridade
- A ausência de contra-indicações médicas absolutas (condições médicas que tornariam a realização da cirurgia muito arriscada).
- Pelo menos 12 meses contínuos de terapia de reposição hormonal feminizante.
- Pelo menos 12 meses contínuos de vida em um papel de gênero que seja congruente com sua identidade de gênero.
O último critério é baseado no consenso clínico especializado de que esta experiência proporciona amplas oportunidades para que as pacientes experimentem e se ajustem socialmente em seu papel de gênero desejado, antes de se submeterem a uma cirurgia irreversível.
Procedimentos pré-operatórios
Antes de se submeter ao procedimento de vaginoplastia para a cirurgia de mudança de sexo, alguns exames e intervenções médicas podem ser necessários, que podem variar dependendo do cirurgião, da técnica cirúrgica e da clínica ou hospital em que o procedimento será realizado.
- Consulta cirúrgica
- Exames laboratoriais e de diagnóstico por imagem
- Doação de sangue autólogo para uso intra-operatório e pós-operatório
- Parar a terapia de reposição hormonal com estrogênios 1 mês antes da cirurgia para diminuir o risco de eventos cardiovasculares
- Terapia profilática antibiótica 24h antes da cirurgia
- Depilação a laser ou IPL na região perineal para evitar o crescimento de pêlos dentro da neovagina. Alguns cirurgiões preferem remover cirurgicamente as unidades foliculares durante o procedimento de SRS.
- Preparação do intestino com dieta líquida, enemas e/ou laxantes, dependendo da técnica cirúrgica escolhida e do cirurgião.
Técnicas cirúrgicas para cirurgia de redesignação sexual em mulheres transgêneras
Ao longo dos anos, várias técnicas cirúrgicas foram desenvolvidas para abordar a cirurgia de mudança de sexo em mulheres transgêneros. A técnica mais utilizada para vaginoplastia primária é o procedimento de inversão peniana; para vaginoplastia secundária, o procedimento de vaginoplastia sigmóide do cólon é a técnica normalmente empregada. Esta última também é escolhida para pacientes com características anatômicas específicas e é, de qualquer forma, a segunda técnica mais executada de cirurgia de mudança de gênero masculino para feminino
Vaginoplastia de inversão de pele peniana
Conhecida como o procedimento padrão para cirurgia de mudança de sexo masculino para feminino, a vaginoplastia de inversão peniana é uma técnica cirúrgica que inclui uma orquiectomia, uma penectomia parcial, dissecção peniana com criação do canal vaginal, uma labiaplastia e uma clitoroplastia.
Há algumas pequenas modificações nesta técnica dependendo do cirurgião que realiza o procedimento, portanto, algumas das passagens descritas abaixo podem ser executadas de forma diferente.
A cirurgia começa com a inserção de um cateter urinário. Uma incisão é feita ao longo do rafe escrotal, a linha média do escroto, e a orquiectomia é realizada. O pênis é então dissecado: a glande é separada da haste e o feixe neurovascular dorsal é dissecado dos corpos cavernosos subjacentes. O corpus spongiosum é então excisado realizando uma incisão na base do pênis; isto é feito para evitar possível inchaço devido à estimulação erógena em uma relação sexual, o que faria com que a neovagina se estreitasse demais. Os corpos cavernosos também são excisados, mas uma pequena porção é deixada para constituir a base do neoclitoris, que será reconstruída usando a parte dorsal da glande previamente dissecada. Uma bolsa interna é então criada na região entre o pênis e o reto, a pele do pênis é invertida e costurada na extremidade para criar o revestimento vaginal e é então inserida no espaço criado. A uretra é então encurtada, e um novo meato urinário é criado. O neoclitoris é então posicionado e a capa do clitóris é reconstruída, assim como os lábio minora. A pele escrotal é então empregada para reconstruir os lábios maiores e um stent é inserido na neovagina para mantê-la dilatada.
O cateter urinário e o stent vaginal são deixados no lugar durante os primeiros 4-7 dias; quando o stent é removido, a paciente começará a dilatação da neovagina seguindo um horário conforme aconselhado pelo cirurgião, inserindo diariamente expansores para os primeiros 6 meses. Durante os primeiros dias, a paciente permanecerá na cama e receberá injeções de heparina para prevenir o tromboembolismo venoso. Uma vez removido o stent vaginal, a paciente poderá caminhar. A neovagina será limpa diariamente com soluções anti-sépticas, como o betadine. 7 ou 8 dias após a cirurgia, a paciente geralmente tem alta do hospital. Após 6 a 8 semanas da cirurgia e uma vez obtida a aprovação do cirurgião, será possível ter relações sexuais penetrativas.
A próstata geralmente não é removida durante a cirurgia; isto porque constitui uma estrutura erógena interna que é semelhante ao chamado ponto g feminino. Por esta razão, a paciente terá que verificar seu estado de saúde seguindo as diretrizes internacionais ou o conselho do GP.
A depilação permanente a laser é um passo fundamental nesta técnica cirúrgica para evitar o crescimento de pêlos dentro da neovagina ou outras estruturas reconstruídas, com o risco de causar infecções ou constrições. Isto é normalmente realizado nas semanas e meses anteriores à cirurgia, mas em alguns casos a remoção manual das unidades foliculares é realizada pelo cirurgião durante o procedimento de vaginoplastia primária.
Vantagens da vaginoplastia de inversão de pele do pênis
A vantagem de utilizar esta técnica é evitar os riscos envolvidos na cirurgia abdominal e intestinal.
Desvantagens da vaginoplastia de inversão da pele do pênis
A desvantagem desta técnica é que para obter uma neovagina de tamanho adequado, você precisa de um pênis de tamanho adequado; portanto, este tipo de técnica pode não ser possível para pacientes com pênis pequenos, o que é comum especialmente entre pacientes que começaram a terapia de reposição hormonal feminizante antes do desenvolvimento sexual masculino completo, na adolescência. No caso de cirurgias anteriores, como a circuncisão, pode novamente não haver tecido suficiente para reconstruir a neovagina; às vezes, enxertos de tecido de regiões do corpo que não a haste peniana podem ser usados para evitar tais problemas.
Outra desvantagem desta técnica é a falta de secreções naturais e lubrificação, a menos que sejam feitas algumas modificações nesta técnica, daí que será necessário o uso de um lubrificante para permitir relações sexuais.
Além disso, a neovagina terá a tendência de ficar mais estreita e suas dimensões iniciais não permitirão relações sexuais penetrativas, portanto o paciente terá que seguir um cronograma dilatador conforme aconselhado pelo cirurgião.
Vaginoplastia com cólon sigmoide ou vaginoplastia intestinal
Com esta técnica, a neovagina é reconstruída a partir de uma porção do intestino, geralmente uma seção do cólon sigmóide quando o intestino grosso é escolhido, mas às vezes o intestino delgado é escolhido e, nesse caso, uma porção do íleo é ressecada. O benefício de usar o cólon sigmóide sobre o íleo é o diâmetro maior e as secreções reduzidas, muito mais abundantes em outras partes do trato gastrointestinal.
Uma seção de 12-15 cm do cólon sigmóide com seu pedículo vascular ainda intacto é removida; uma bolsa interna na região perineal é criada pelo cirurgião e a seção intestinal é transposta onde a neovagina se destina a ser. Uma das extremidades é suturada à abertura da neovagina, enquanto a extremidade oposta é suturada fechada; todo o segmento é ancorado internamente à pélvis para evitar migração ou torção. O trato intestinal é anastomosado e verificado quanto a possíveis vazamentos.
Como parte do cólon é usada para criar a neovagina, após a cirurgia é aconselhável seguir as diretrizes internacionais relativas à triagem, condução de verificações regulares e prevenção de tumores no cólon.
A vaginoplastia com cólon sigmóide é freqüentemente a primeira escolha como técnica operatória em vaginoplastia secundária, quando a vaginoplastia primária falhou ou não produziu os resultados esperados.
Vantagens da vaginoplastia com cólon sigmóide
A vantagem desta técnica é que a neovagina certamente terá dimensões suficientes para ser funcional, terá uma mucosa como revestimento interno que é fisiologicamente lubrificada e haverá uma necessidade reduzida de seguir um regime de dilatação pós-operação. A aparência e a consistência dos tecidos também são muito mais parecidas com as de uma vagina cisgênero.
Desvantagens de uma vaginoplastia com cólon sigmóide
A principal desvantagem desta técnica é o fato de envolver cirurgia abdominal e intestinal, com uma anastomose intestinal, que acarreta todos os riscos relacionados a este tipo de cirurgia. Outra desvantagem desta técnica é o fato de que as secreções produzidas pela neovagina podem ser muito abundantes ou com um odor desagradável; isto é mais provável quando se utiliza o íleo em vez do cólon sigmóide. Além disso, esta cirurgia deixará algumas cicatrizes abdominais visíveis, devido à necessidade de realizar incisões abdominais.
Vaginoplastia de enxerto de pele escrotal – Técnica do Dr. Suporn
O Dr. Suporn Watanyusakul desenvolveu sua própria técnica para o procedimento de vaginoplastia, realizada pela primeira vez em uma paciente no ano 2000.
Esta técnica usa pele escrotal para a reconstrução do canal vaginal, usando retalhos de pele da virilha se a pele escrotal não for suficiente. A pele peniana é utilizada para reconstruir os pequenos lábios, o capuz do clitóris e outros detalhes estéticos dos genitais externos. Esta técnica é geralmente capaz de obter uma neovagina de maiores dimensões quando comparada à técnica de inversão da pele do pênis; é considerada superior do lado estético e da sensação erógena devido ao uso e preservação de tecidos que são análogos embriológicos um do outro no desenvolvimento masculino e feminino. Além disso, enquanto disseca, o Dr. Suporn sempre retém as glândulas de Cowper (também conhecidas como glândulas bulbouretrais), posicionando-as dentro da neovagina, garantindo assim uma lubrificação natural quando ocorre a excitação sexual.
Esta técnica é realizada somente em Chonburi, Tailândia, na clínica do Dr. Suporn.
Vaginoplastia de enxerto de pele escrotal – técnica do Dr. Chettawut
O Dr. Chettawut Tulayaphanich desenvolveu sua própria técnica para o procedimento de vaginoplastia, usando um enxerto de pele escrotal semelhante ao Dr. Suporn.
O Dr. Chettawut utiliza a pele do pênis para criar os lábios majora e minora e para reconstruir o capuz do clitóris; a pele escrotal constituirá o revestimento vaginal, às vezes adicionando enxerto de virilha se a pele disponível não for suficiente, e com esta abordagem cirúrgica a profundidade obtida é geralmente maior do que com a técnica de inversão da pele do pênis. Em sua técnica, o Dr. Chettawut retém também as glândulas bulbouretais, para permitir uma lubrificação natural da neovagina.
Esta técnica, como a do Dr. Suporn, é considerada superior às outras tanto em termos de estética como em termos de funcionalidade. A sensibilidade é definida como excelente e é possível atingir um orgasmo. Duas são as áreas que retêm a sensibilidade erógena: o clítoris, que é reconstruído a partir da parte dorsal da glande e que é inervado pelo nervo pudendo, e o vestíbulo vulvar, que é reconstruído a partir da parte ventral da glande e é conectado também aos ramos do nervo pudendo. Além disso, o Dr. Chettawut preserva a inervação sensorial de mais três ramos nervosos: ao nível da capa clitoriana, dos lábios internos e no canal vaginal adjacente à próstata. Isto é uma garantia de maior e maior sensibilidade das estruturas reconstruídas.
Esta técnica cirúrgica é realizada em Bangkok, Tailândia, no Chettawut Plastic Surgery Center.
Vaginoplastia de retalhos de pele não-genitais
Esta técnica era usada no passado para realizar vaginoplastias secundárias quando a vaginoplastia primária com inversão da pele do pênis não dava resultados satisfatórios. Ela utiliza retalhos colhidos da região medial da coxa ou da região inguinal para criar a neovagina, às vezes combinados com retalhos penianos usando suturas para a criação de um único retalho de maiores dimensões.
A vantagem desta técnica é que as abas não-genitais se contraem menos após a cirurgia, portanto requerem menos dilatação pós-operação. A principal desvantagem é a possível complicação do local doador do retalho, cicatrização onde o retalho é colhido, consistência não natural dos tecidos reconstruídos. Além disso, não há estruturas que permitam a lubrificação natural da neovagina.
Vaginoplastia de enxerto genital
Esta técnica era utilizada no passado utilizando enxertos de pele colhidos do pênis ou do escroto para reconstruir a neovagina. A vantagem do enxerto peniano sobre o escroto é que ele tem menos folículos pilosos, no entanto, é uma técnica raramente utilizada, pois é possível obter melhores resultados usando a pele do pênis como um retalho pedunculado. Os enxertos escrotais são usados atualmente quando a pele do pênis obtida pela dissecção do pênis não é suficiente para criar uma neovagina de dimensões funcionais e aceitáveis.
Vaginoplastia de enxerto de pele não-genital
Esta é uma das primeiras técnicas já utilizadas para realizar a vaginoplastia em pacientes transgêneros. Ela utiliza enxertos de pele não-genitais para criar a neovagina; os enxertos geralmente vêm da pele do abdômen. A vantagem é que não há risco de ter tecido insuficiente para a reconstrução de uma neovagina funcional, a presença ou ausência limitada de folículos pilosos e o baixo risco de complicações pós-operatórias. A desvantagem é a tendência dos enxertos de pele a encolher, a sensibilidade subótima, a ausência de secreções naturais e a cicatrização da área doadora.
Recentemente, está sendo investigado o uso de enxertos colhidos da mucosa bucal. Em alguns casos, enxertos ou microenxertos foram colhidos e depois costurados juntos para obter um enxerto com as dimensões desejadas. Em outros casos, uma pequena porção de tecido foi colhida e depois cultivada no laboratório para aumentar o número de células e o tamanho do enxerto. Esta técnica ainda não é amplamente utilizada, mas tem a vantagem de ter uma alta taxa de sobrevivência e a presença de secreções naturais, razão pela qual poderá ser utilizada no futuro.
Vaginoplastia de Matriz Dérmica Acelular (Vaginoplastia MDA)
Esta técnica ainda não foi utilizada para cirurgia em mulheres transgêneros, mas tem sido realizada em pacientes cisgêneros que sofrem de câncer do colo do útero ou de agenesia vaginal. Para esta cirurgia, é utilizada uma matriz dérmica acelular; MDA é um dos biomateriais mais utilizados em cirurgia reconstrutiva nos últimos anos, consistindo na matriz dérmica colhida de tecidos em humanos ou animais, sem os componentes celulares. No futuro esta técnica poderá ser empregada também para as mulheres transgêneros, mas a principal desvantagem são os altos custos.
Vaginoplastia de Profundidade Zero – Vulvoplastia
Esta técnica utiliza os tecidos colhidos dos órgãos sexuais masculinos para criar uma vulva esteticamente agradável e precisa (a genitália feminina externa) como os procedimentos cirúrgicos acima, retendo a sensibilidade erógena e tátil. Entretanto, o canal vaginal não é reconstruído, portanto, não é possível uma relação sexual penetrativa.
Esta é a cirurgia ideal para todas as pacientes que não estão interessadas em ter relações sexuais vaginais. As vantagens são menor tempo cirúrgico, cirurgia menos dispendiosa, menores riscos e nenhuma necessidade de dilatação contínua da neovagina ou limpeza diária do canal vaginal reconstruído.
Informações pós-operação após a vaginoplastia
A dilatação é geralmente recomendada para os primeiros 6 meses de pós-operatório. Após 6 meses, se a paciente tiver relações sexuais regulares, o uso de dilatadores não será necessário. O regime de dilatação requer o uso de tutores que aumentam o diâmetro de 20mm para 32mm com um comprimento de cerca de 13cm; inicialmente eles são usados três vezes ao dia por cerca de 50 minutos de cada vez. Uma vez atingidas as dimensões desejadas, será suficiente utilizá-los 2-3 vezes por semana, ou menos, se o paciente tiver relações sexuais regulares. É necessário aplicar uma quantidade generosa de lubrificante à base de água antes de usar os dilatadores, para evitar danos aos tecidos e dor.
As feridas cirúrgicas são limpas diariamente e têm que ser mantidas secas e limpas até a cicatrização completa. O canal vaginal exigirá higiene diária para evitar complicações e infecções.
Até que o transplante dos órgãos reprodutivos femininos seja possibilitado pelos avanços da medicina, a gravidez não é possível para mulheres transgêneros.
Quando são solicitadas cirurgias evisionais, geralmente é para melhorar a estética dos resultados, mas algumas vezes é indicada uma vaginoplastia secundária para melhorar a funcionalidade da neovagina.
4-6 semanas após a cirurgia, geralmente é possível voltar ao trabalho.
Riscos e complicações da vaginoplastia para mulheres transgêneros
Os riscos e complicações da cirurgia de mudança de sexo do masculino para o feminino incluem riscos gerais que não são específicos desta cirurgia, mas compartilhados com qualquer cirurgia, tais como riscos relacionados à anestesia geral, sangramento intra-operatório e pós-operatório, infecções, cicatrizes, cicatrização retardada, danos acidentais aos tecidos vizinhos.
Dentre os riscos específicos relacionados à mudança de sexo estão as restrições uretrais, estreitamento da neovagina, estenose meatal da nova uretra, fístula rectovaginal, necrose do enxerto, perda de sensibilidade, dimensões insatisfatórias da neovagina.
A vaginoplastia do cólon sigmóide também acarreta o risco de aderências abdominais e vazamentos anastomóticos.
Cirurgia de mudança de sexo de masculino para feminino na Tailândia
Atualmente, cerca de 20 cirurgiões realizam cirurgias de realocação de gênero na Tailândia, a maioria deles trabalhando nas seguintes clínicas:
- PAI – Preecha Aesthetic Institute in Bangkok, fundado pelo Prof. Preecha Tiewtranon
- Clínica Suporn em Chonburi – Pattaya, fundada pelo Dr. Suporn Watanyusakul
- Centro de Cirurgia Plástica Chettawut em Bangkok, fundado pelo Dr. Chettawut Tulayaphanich
- Hospital Cosmético Kamol em Bangkok, fundado pelo Dr. Kamol Pansritum
- PPSI – Phuket Plastic Surgery Institute in Phuket, fundado pelo Dr. Sanguan Kunaporn
Atualmente, cerca de 2-3 cirurgias de mudança de sexo são realizadas diariamente na Tailândia em mulheres transgêneros estrangeiras (turistas médicos).
Os custos variam dependendo da clínica, do cirurgião e da técnica operatória, variando entre US$ 10.000 e US$ 20.000. A duração da estadia é de cerca de um mês, uma semana antes da cirurgia e três semanas depois da cirurgia.
Referências
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