Terapia de substituição hormonal feminizante para mulheres transgêneros

A terapia de reposição hormonal (HRT), também conhecida como terapia de substituição hormonal, é um tratamento médico para pacientes transgêneros, transexuais ou de gênero não-binário com diagnóstico de disforia de gênero.

É prescrito pelo médico de família ou pelo médico especialista que atende a paciente com o objetivo de minimizar as características sexuais secundárias que são típicas de seu sexo atribuído ao nascimento e desenvolver as características sexuais secundárias típicas do sexo oposto, refletindo assim seu gênero percebido que é conhecido como identidade de gênero. O objetivo da terapia de substituição hormonal é, portanto, mudar as características sexuais secundárias da paciente para que estas reflitam sua identidade de gênero, com uma melhoria em sua condição psicofísica e para ajudar na inclusão social e reconhecimento na sociedade em seu papel e identidade de gênero escolhidos.

No caso de mulheres transgêneros, que são indivíduos nascidos como homens biológicos, a terapia de reposição hormonal será definida como feminizante e demasculinizante, pois trabalhará para parar e reverter o desenvolvimento dos caracteres sexuais masculinos e induzir o desenvolvimento das características femininas.

Os efeitos da terapia de reposição hormonal para mulheres transgênero são subjetivos e dependem de múltiplos fatores entre os quais o número e a resposta dos receptores de estrogênio que ocorrem naturalmente nos tecidos da paciente e do tempo na vida em que a terapia é iniciada. É também subjetivo o resultado estético que cada paciente quer alcançar, e que não é necessariamente ultrafeminino no caso da mulher trans, mas, por exemplo, poderia ser andrógino.

A paciente com disforia de gênero não passa necessariamente por procedimentos médicos e/ou cirúrgicos. Depende de cada indivíduo decidir que medidas tomar para resolver os problemas causados pela disforia. Enfrentar e resolver os sentimentos resultantes da incongruência entre o sexo atribuído ao nascimento e a identidade de gênero, tais como estresse, ansiedade e depressão, são o objetivo da psicoterapia que é aconselhada para melhor se identificar, descobrir e compreender, e empreender o caminho mais adequado para atingir seus objetivos, antes de tudo seu bem-estar psicofísico. Não cabe ao médico, ao psicoterapeuta ou à sociedade decidir qual é o caminho a seguir, desde a psicoterapia, passando pela terapia de reposição hormonal, até as cirurgias; os profissionais da saúde, no entanto, que são especialistas no campo específico da disforia de gênero, têm que aconselhar e recomendar o que em sua opinião é melhor para o paciente, baseando seu aconselhamento em seus estudos, experiência, a melhor ciência disponível, as publicações mais recentes e o consenso internacional; o paciente pode então escolher livremente o que é melhor para si mesmo.

Efeitos físicos da terapia de reposição hormonal (TRH) para mulheres trans

Como dito anteriormente, os efeitos da feminização da TRH dependem de muitos fatores, entre os quais

• A idade da paciente quando inicia a terapia hormonal. Se o desenvolvimento das características sexuais secundárias ainda está em curso, ainda não começou ou já terminou.
• Objetivo estético da paciente, que pode variar desde uma leve desmasculinização para alcançar um resultado andrógino, até uma feminização acentuada com total desmasculinização.
• A resposta subjetiva da paciente à medicação, dependendo de sua própria fisiologia.

Em geral, as mudanças físicas esperadas nas mulheres transexuais são as seguintes (entre parênteses o início esperado das mudanças perceptíveis e a obtenção do resultado máximo, mais uma vez isto é aproximado e depende de vários fatores):

1. Redistribuição da gordura corporal (3-6 meses; 2-5 anos). Haverá uma variação no padrão de deposição da gordura corporal. A gordura abdominal diminuirá, mas aumentará nas áreas de glúteos e quadris.
2. Diminuição da força e da massa muscular (3-6 meses; 1-2 anos).
3. Afinamento da pele e redução da atividade das glândulas sebáceas (3-6 meses; desconhecido). A pele terá tendência a tornar-se mais fina e as glândulas sebáceas diminuirão sua atividade, resultando em pele mais seca e possivelmente uma redução na severidade da acne, se presente.
4. Redução da libido (1-3 meses; 1-2 anos).
5. Redução das erecções espontâneas (1-3 meses; 3-6 meses).
6. Disfunção sexual (variável; variável)
7. Desenvolvimento dos seios (3-6 meses; 2-3 anos). Telarca ou botões mamários começam a ser visíveis após 2-3 meses a partir do início da terapia de reposição hormonal. A extensão do desenvolvimento varia de sujeito para sujeito e depende do número de receptores de estrogênio que ocorrem naturalmente no tecido mamário. O desenvolvimento parece não estar relacionado com o plano de tratamento (dose e esquema de medicação). A maioria das pacientes será submetida à mamoplastia de aumento posteriormente.
8. Redução no volume testicular (3-6 meses; 2-3 anos).
9. Redução da produção de espermatozóides (variável; variável). Isto, com o ponto anterior, levará a uma infertilidade irreversível, por isso é muito importante para médicos e pacientes discutir este aspecto da transição.
10. Redução do volume da próstata. A próstata vai diminuir seu tamanho em cerca de 30%.
11. Desbaste e crescimento mais lento dos pêlos faciais e corporais (6-12 meses; >3 anos). Barba, bigode, peito, abdômen, pernas, braços, … todos experimentam um desbaste progressivo dos pêlos a partir de aproximadamente o 6º mês. O HRT neste caso não é decisivo e outros tratamentos são freqüentemente necessários se o paciente quiser se livrar dos pêlos, tais como tratamentos a laser, eletrólise, IPL ou outros tratamentos permanentes ou temporários, dependendo das necessidades e objetivos da paciente.
12. Parada da queda de cabelo (1-3 meses; 1-2 anos). A queda de cabelo  ou alopecia androgênica vai parar dentro de alguns meses. Não há recrescimento da queda de cabelo, mas aqueles que estavam diminuindo (passando pelo processo de involução) e ainda não perdidos permanentemente começarão a crescer de novo mais fortes, mais espessos e mais longos como cabelos “normais”.

Haverá também uma mudança de humor. Normalmente, observa-se uma menor agressividade, ao mesmo tempo em que é mais propensa a oscilações de humor.

Efeitos colaterais da terapia de reposição hormonal feminizante para mulheres transgêneros

Como qualquer outra terapia, a HRT carrega riscos e efeitos colaterais.

Há uma diminuição na densidade mineral óssea, com os ossos se tornando semelhantes aos das mulheres cisgêneros, mas a terapia não deveria induzir osteopenia nem osteoporose. Pode haver também um aumento no peso corporal devido ao aumento da massa gorda corporal. Há também uma chance de 15% de experimentar hiperprolactinemia devido ao desenvolvimento de hiperplasia das células lactotróficas ou prolactinomas.

Medicamentos e via de administração da terapia de reposição hormonal feminizante

Diferentemente da terapia de reposição hormonal para homens transgêneros onde uma única classe de drogas é usada (andrógenos, que significa testosterona em uma das muitas formas, dosagens e vias de administração disponíveis), a terapia de substituição hormonal feminizante para mulheres transgêneros utiliza uma combinação de diferentes classes de drogas, disponíveis em múltiplas formas e dosagens.

Estrogênios para transgêneros

Os estrogênios estão disponíveis em diferentes formas:

• Via oral: como estradiol ou estradiol valerato com uma dose diária de 2-6mg
• Via parenteral (intramuscular): como estradiol valerato com uma dose semanal de 2-20mg ou uma dose quinzenal de 5-20mg
• Via transdérmica: como adesivo de estradiol 0,1-0,4mg/24h uma ou duas vezes por semana ou gel de hemihidrato de estradiol 0,5-1,5mg/dose

Os estrogênios conjugados e o etinilestradiol não são recomendados devido ao aumento do risco de patologias cardiovasculares, tais como trombose venosa profunda (TVP) e eventos cardiovasculares associados.

As formulações transdérmicas parecem ter um risco menor de TVP, assim como parecem não elevar os níveis de triglicerídeos no sangue, enquanto que os estrogênios parenterais e orais parecem fazer isso.

Anti-androgénios para transgêneros

Esta é uma classe de drogas que reduz tanto os níveis de testosterona endógena quanto os efeitos causados pela testosterona sobre os vários órgãos e tecidos do corpo. Os antiandrogênicos também reduzem a dose de estrogênio necessária e ajudam a reverter as características masculinas dos indivíduos.

• Acetato de ciproterona. Um medicamento de progesterona com ação antiandrogênica, não aprovado nos EUA, mas liberado em outros países. A dose diária é de 50-100mg por via oral e o medicamento pode induzir danos ao fígado.
• Análogos de GnRH. Os análogos de Hormônio Libertador de Gonadotropina são medicamentos caros que bloqueiam totalmente a liberação de hormônios pelas gônadas, de modo que no caso de mulheres transgêneros eles suprimem a produção e liberação de testosterona. Eles são geralmente administrados através da via subcutânea parenteral. Alguns exemplos de tais medicamentos são o Acetato de Leuprolide 3,75mg/mês ou 11,25mg a cada três meses; Triptorelina 3,75mg/mês ou 11,25 a cada três meses; Acetato de Goserelina 3,6mg/mês ou 10,8mg a cada três meses.
• Espironolactona. Um antimineralocorticoide usado principalmente como medicamento para hipertensão. Na TRH tem um efeito antiandrogênio devido à diminuição da síntese e da liberação de testosterona e inibindo a ligação entre os receptores de testosterona e androgênio. Requer um cuidadoso monitoramento da pressão arterial e eletrólitos sanguíneos como o potássio, devido a sua farmacodinâmica. O medicamento é tomado por via oral com uma dose de 100-200mg/dia.
• Inibidores de 5-alfa-reductase (5-ARIs ou bloqueadores de DHT). Eles bloqueiam a conversão da testosterona em dihidrotestosterona (DHT), mais ativa e potente. Eles são eficazes para parar e reverter a queda de cabelo padrão masculino, para reduzir o crescimento de pêlos no corpo e para reduzir a produção de sebo pelas glândulas sebáceas, levando a uma consistência de pele mais similar à do gênero feminino biológico. O medicamento é tomado por via oral. Finasterida 2,5-5mg/dia ou Dutasterida 0,5mg/dia.

Indicações para a terapia hormonal feminizante para mulheres trans

Há alguns critérios a serem atendidos antes de ter acesso ao TRH, conforme estabelecido pelas diretrizes internacionais publicadas na 7ª edição das Normas de Atenção da WPATH (Associação Mundial Profissional para a Saúde Transgênero). Estas são diretrizes clínicas e podem ser modificadas por profissionais de saúde individuais, com base nas características únicas de cada paciente.

1. Diagnóstico persistente e bem documentado da Disforia de Gênero por um profissional de saúde mental.
2. Em plena posse das faculdades de cada um. Capaz de tomar uma decisão totalmente informada e de dar o consentimento para o tratamento.
3. Idade da maioridade
4. A ausência de contra-indicações médicas absolutas (condições médicas que tornariam muito arriscado iniciar a TRH).

Se condições de saúde mental estiverem presentes, elas não impedem o acesso à TRH. As diretrizes recomendam o gerenciamento dessas condições antes de iniciar a terapia e para que elas sejam razoavelmente bem controladas.

Riscos da terapia hormonal feminizante

Antes de começar e durante a terapia de reposição hormonal é muito importante verificar e monitorar vários parâmetros clínicos e estabelecer os riscos associados à terapia de substituição hormonal feminizante. Entre eles estão a função hepática e o perfil lipídico do sangue.

Os riscos provavelmente maiores enfrentados durante a terapia de reposição hormonal feminizante para mulheres transgêneros são o aumento do risco de eventos tromboembólicos venosos, aumento dos níveis de lipídios no sangue, ganho de peso, cálculos biliares e elevação das enzimas hepáticas.

No caso de outros fatores de risco simultâneos, a terapia de substituição hormonal também poderia aumentar o risco cardiovascular.

Devido ao risco aumentado de trombose venosa profunda, é recomendado que as pacientes deixem de fumar.

Os riscos possivelmente maiores são hiperprolactinemia, desenvolvimento de prolactinomas e hipertensão.

Em caso de fatores de risco concomitantes, pode haver um aumento do risco de diabetes tipo 2.

Embora a terapia de reposição hormonal leve a mudanças na estrutura óssea, não há aumento do risco de osteoporose. Não há uma conclusão clara sobre o grau de risco de desenvolver câncer de mama quando se compara as mulheres transgênero com as mulheres biológicas.

As pacientes com mais de 50 anos de idade ainda devem levar em consideração o risco de desenvolver hiperplasia benigna da próstata ou um tumor na próstata. Embora a terapia de reposição hormonal não aumente o risco, é sempre bom realizar exames para diagnóstico precoce.

Terapia de reposição hormonal feminizante como critério para a terapia cirúrgica na transição de gênero masculino para feminino

Algumas das muitas cirurgias plásticas, reconstrutivas e estéticas disponíveis para o tratamento da disforia de gênero na mulher transgênero têm estar na terapia de reposição hormonal como pré-requisito, de acordo com as diretrizes internacionais.

Embora não seja um pré-requisito para a mamoplastia de aumento (aumento dos seios) por lipofilling ou implantes, a terapia de reposição hormonal é altamente recomendada antes que esta cirurgia ocorra; a razão é que para ter o melhor resultado estético é melhor esperar até que o desenvolvimento fisiológico máximo do tecido mamário seja alcançado. Portanto, 12 meses de TRH são recomendados antes de se submeter à cirurgia.

Para a orquiectomia, o critério é estar em HRT por 12 meses. Isto dá à paciente a chance de tentar a supressão da testosterona e a introdução de estrogênios de forma reversível, antes de passar por uma cirurgia irreversível.

Além disso, a vaginoplastia tem o critério da TRH, em conjunto com o critério de viver continuamente por pelo menos 12 meses no papel de gênero que é congruente com sua identidade de gênero. Mais uma vez, o consenso internacional de especialistas baseia isto no fato de que isto proporciona ampla oportunidade para experimentar e ajustar socialmente o papel de gênero desejado pelo paciente antes de passar por uma cirurgia irreversível.

Risk Evaluation: absolute contraindication to feminizing hormone replacement therapy

Como visto anteriormente, a terapia de reposição hormonal para mulheres transgêneros acarreta riscos. Em alguns casos, as comorbidades podem impedir a terapia hormonal devido a sua contra-indicação absoluta.  Isto ocorre porque os riscos para a paciente são muito altos. Entre estes casos, existem:

• eventos trombóticos venosos anteriores relacionados a uma condição hipercoagulável subjacente
• história da neoplasia sensível ao estrogênio
• doença hepática crônica em fase terminal

Referências

• World Professional Association for Transgender Health (WPATH) Standards of Care. 7th ed.
  https://www.wpath.org/publications/soc
• Transgender Medicine: A Multidisciplinary Approach.
  Leonid Poretsky, Wylie C. Hembree. Springer, 2019
• Principles of Transgender Medicine and Surgery, second edition.
  Randi Ettner, Stan Monstrey, Eli Coleman. Routledge, 2016.
• Management of Gender Dysphoria
  Carlo Trombetta, Giovanni Liguori, Michele Bertolotto. Springer, 2015