Guida alla terapia ormonale sostitutiva per transessuali MtF

La terapia ormonale sostitutiva è rivolta alle persone transgender, transessuali o di genere non-binario con diagnosi di disforia di genere. Viene prescritta dal medico curante o dallo specialista che ha in cura il paziente al fine di minimizzare i caratteri sessuali secondari tipici del sesso genetico del paziente e a sviluppare le caratteristiche sessuali secondarie tipiche del sesso opposto nel quale il paziente si riconosce, detta anche identità di genere. L’obiettivo della terapia ormonale sostitutiva è quindi quello di cambiare le caratteristiche sessuali secondarie del paziente affinché queste rispecchino la sua identità di genere, con miglioramento dello stato psicofisico, e per agevolare l’inclusione e il riconoscimento nella società del ruolo e dell’identità di genere del paziente.

Nel caso MtF (dall’inglese Male to Female, scritto anche M2F, col significato di “da uomo a donna”) e cioè degli individui nati biologicamente uomini, la terapia ormonale sostitutiva si definirà femminilizzante e demascolinizzante in quanto punterà a ridurre le caratteristiche maschili già sviluppate e fermarne lo sviluppo ulteriore oltre che a indurre la comparsa dei tratti femminili.

Gli effetti della terapia ormonale per le transessuali MTF sono soggettivi e dipendono da fattori multipli, tra i quali il numero e la risposta dei recettori per gli estrogeni presenti naturalmente nei tessuti della paziente e il momento della vita relativamente allo sviluppo dell’individuo nel quale viene cominciata la terapia. È inoltre soggettivo anche il risultato estetico ricercato dalle pazienti, che non deve necessariamente essere estremamente femminile nel caso della transessuale MTF, ma potrebbe anche essere un risultato androgino per esempio.

La paziente con disforia di genere non deve necessariamente sottoporsi a terapie mediche o chirurgiche. Sta all’individuo decidere quali passi intraprendere per risolvere i problemi causati dalla disforia, che ricordiamo non essere una patologia psichiatrica che necessita trattamento; affrontare e risolvere i sentimenti risultanti dalla discrepanza tra sesso biologico e identità di genere, quali stress, ansia e depressione, sono l’obiettivo del trattamento di psicoterapia che è consigliato per meglio identificarsi, capirsi, scoprirsi e intraprendere il percorso più idoneo al raggiungimento dei propri traguardi, in primis il benessere psicofisico. Non spetta al medico o al terapeuta né tantomeno alla società decidere quali strade intraprendere, dalla psicoterapia, alla terapia ormonale a quella chirurgica; i professionisti esperti nel campo specifico della disforia di genere sono però tenuti a consigliare quello che per la loro conoscenza, esperienza, pubblicazioni scientifiche e consenso internazionale ritengono sia il meglio per il paziente, che poi può operare le sue scelte liberamente.

Gli effetti fisici della terapia ormonale sostitutiva per transessuali MTF

Come accennato in precedenza, gli effetti conseguenti l’assunzione di terapia ormonale femminilizzante sono variabili e dipendenti da molti fattori tra i quali:

• L’età in cui la terapia viene cominciata. Se quindi c’è stato già lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari o se questo è ancora in corso.
• Il risultato ricercato dal paziente che può variare da una blanda demascolinizzazione con risultato androgino a una forte femminilizzazione con demascolinizzazione totale.
• La risposta individuale del paziente ai farmaci, dipendente dalla fisiologia dell’individuo.

In generale, i cambiamenti fisici attesi nelle pazienti transessuali MtF saranno i seguenti (tra parentesi la cronologia con l’inizio atteso degli effetti e il raggiungimento del massimo risultato atteso, indicativi e variabili sulla base di molti fattori):

1. Ridistribuzione del grasso corporeo (3-6 mesi; 2-5 anni). Vi sarà una variazione nelle regioni in cui il grasso corporeo si deposita preferenzialmente. Diminuirà il grasso addominale, ma aumenterà nella zona dei fianchi e dei glutei.
2. Diminuzione massa muscolare e forza (3-6 mesi; 1-2 anni).
3. Assottigliamento della pelle e diminuzione seborrea (3-6 mesi; non noto). La pelle tende ad assottigliarsi e diminuisce la produzione di sebo da parte delle ghiandole sebacee. La pelle risulterà quindi anche più secca e ci sarà riduzione dell’acne se presente.
4. Diminuzione della libido (1-3 mesi; 1-2 anni)
5. Diminuzione delle erezioni spontanee (1-3 mesi; 3-6 mesi)
6. Disfunzioni sessuali maschili (variabile; variabile)
7. Crescita e sviluppo del seno (3-6 mesi; 2-3 anni). Il telarca o bottone mammario compare dopo circa 2-3 mesi dall’inizio della terapia ormonale. L’entità della crescita è variabile in base al numero di recettori per gli estrogeni, variabile da individuo a individuo, presenti naturalmente nel tessuto mammario. La crescita non sembra essere influenzata dal piano terapeutico (dose e schema di trattamento). La maggior parte delle pazienti opta successivamente per un intervento di mastoplastica additiva.
8. Diminuzione del volume testicolare (3-6 mesi; 2-3 anni)
9. Diminuzione della produzione di sperma (variabile; variabile). Questo insieme al punto precedente porta a infertilità permanente ed è quindi bene discutere tra medico e paziente questo aspetto.
10. Riduzione del volume della prostata. La prostata diminuisce in volume di circa il 30%.
11. Assottigliamento e crescita rallentata di peli su viso e corpo (6-12 mesi; >3 anni). Barba, baffi, torace, addome, gambe, braccia … vedono un progressivo assottigliamento e quindi diradamento dei peli a partire dal sesto mese circa. La terapia ormonale in questo caso non è risolutiva e spesso è necessario ricorrere a laser, elettrocoagulazione, luce pulsata o altri metodi epilativi definitivi e non in base alle aspettative e necessità della paziente.
12. Arresto calvizie tipica maschile (1-3 mesi; 1-2 anni). La perdita di capelli cessa e si arresta nel giro di un paio di mesi. Non c’è ricrescita, ma i capelli andati incontro al processo involutivo e non ancora persi definitivamente possono essere recuperati e tornare ad essere lunghi, forti e spessi come quelli “normali” e non affetti dall’alopecia androgenetica.

Vi sarà inoltre un cambiamento nel tono dell’umore. Si osserva in genere una minore aggressività, con però una maggiore instabilità emotiva.

Gli effetti indesiderati della terapia ormonale sostitutiva per transessuali MTF

Come ogni terapia, anche quella ormonale sostitutiva per transgender MtF porta con sé dei rischi e degli effetti indesiderati.

Tra gli effetti indesiderati vi sono una riduzione del grado di mineralizzazione ossea, con ossa che diventeranno più simili a quelle delle donne cisgender, ma la terapia non dovrebbe indurre osteoporosi.

Vi potrebbe anche essere un aumento ponderale, cioè un aumento del peso corporeo dovuto all’aumento della massa grassa.

Vi è inoltre un rischio del 15% circa di andare incontro a iperprolattinemia dovuta a iperplasia delle cellule lattotrope.

Farmaci disponibili e via di somministrazione della terapia sostitutiva ormonale

A differenza della terapia ormonale per soggetti transgender FtM nei quali si usa quasi esclusivamente una singola classe di farmaci (androgeni, cioè testosterone in una delle varie forme, dosaggi e metodi di somministrazione disponibili), nella terapia per transgender MtF vi sono vari farmaci disponibili, appartenenti a classi diverse, e da assumere in maniera combinata.

Gli Estrogeni

Sono disponibili in diverse forme:

• per via orale (per os) come estradiolo o estradiolo valerato da assumere 2-6mg/die
• per via parenterale (IM) come estradiolo valerato 5-20mg ogni due settimane o 2-20mg a settimana
• per via transdermica come estradiolo cerotto 0.1-0.4mg/24h 1 o 2 volte a settimana oppure estradiolo emiidrato gel 0.5-1.5mg/dose

Gli estrogeni coniugati e l’etinilestradiolo non sono raccomandati a causa dell’aumento di rischio di alcune patologie come il tromboembolismo venoso e conseguenti eventi cardiovascolari.

Le formulazioni transdermiche sembrano portare con sé minor rischio tromboembolico così come sembrano non causare un aumento di trigliceridi nel sangue a differenza delle formulazioni orali e parenterali.

Gli Anti-Androgeni

Sono farmaci che agiscono riducendo sia i livelli di testosterone endogeno che l’effetto causato dal testosterone sui vari tessuti e organi del corpo. Diminuiscono quindi anche la dose di estrogeni necessaria da assumere e aiutano a far regredire le caratteristiche e i tratti maschili dell’individuo.

Tra questi vi sono:

• Ciproterone acetato. Un farmaco progestinico ad azione antiandrogena, non approvato negli Stati Uniti, ma approvato in altri paesi. La dose giornaliera è di 50-100mg, per via orale, e il farmaco presenta possibile epatotossicità.
• GnRH analoghi. Farmaci costosi che bloccano totalmente il rilascio di ormoni da parte delle gonadi e nel caso delle donne trans quindi sopprimono la produzione e rilascio di testosterone. Vengono generalmente somministrati per via parenterale sottocutanea. Alcuni esempi sono Leuprolide acetato 3,75 mg/mese o 11,25 mg ogni 3 mesi; Triptorelina 3,75mg/mese o 11,25 mg ogni 3 mesi; Goserelina acetato 3,6 mg/mese o 10,8mg ogni 3 mesi.
• Spironolattone. Farmaco anti-aldosteronico generalmente utilizzato come terapia anti-ipertensiva. Nella terapia ormonale sostitutiva svolge un’azione antiandrogena diminuendo la sintesi e rilascio di testosterone e inibisce inoltre il legame del testosterone con i recettori per gli androgeni. Richiede monitoraggio della pressione arteriosa e degli elettroliti nel sangue per via delle sue caratteristiche farmacodinamiche. La terapia viene assunta per via orale ad un dosaggio di 100-200mg/die.
• Inibitori della 5-alfa-reduttasi. Impediscono la conversione del testosterone nel più attivo e fortemente androgeno DHT. Sono efficaci nel fermare e far regredire la perdita di capelli, nel diminuire la crescita di peli corporei, nel diminuire la secrezione di sebo da parte delle ghiandole sebacee e nel rendere la pelle con una consistenza più similare a quella del genere femminile. La terapia viene assunta per via orale. Finasteride 2,5-5 mg/die o Dutasteride 0,5 mg/die.

Indicazioni alla terapia ormonale sostitutiva con estrogeni

Sono necessari dei pre-requisiti per accedere alla terapia ormonale con estrogeni per pazienti transessuali, come da linee guida internazionali degli Standards of Care della World Professional Association for Transgender Health (WPATH).

1. Diagnosi di disforia di genere persistente e ben documentata da parte di un professionista della salute mentale.
2. Intatta capacità di intendere e volere. Capacità di prendere una decisione consapevole e informata, con consenso al trattamento.
3. Aver compiuto la maggiore età (variabile in base al paese di riferimento)
4. Assenza di controindicazioni mediche assolute (comorbidità che rendono troppo rischioso l’inizio della terapia).

La presenza di patologie mentali non preclude in maniera assoluta l’accesso alla terapia ormonale. Le linee guida raccomandano semplicemente la gestione di tali disturbi prima dell’inizio e contemporaneamente alla terapia ormonale.

Aumento del rischio associato alla terapia ormonale con estrogeni nei transessuali MTF

Prima e durante il trattamento sarà importante monitorare determinati parametri clinici e stabilire i rischi associati all’assunzione della terapia. Tra questi vi sono la funzionalità epatica ed il profilo lipidico.

Tra i probabili rischi a cui si va incontro con la terapia ormonale MtF vi sono un aumentato rischio tromboembolico venoso, innalzamento dei valori dei lipidi nel sangue, l’aumento di peso, la possibile formazione di calcoli biliari e l’innalzamento degli enzimi epatici.

In presenza di concomitanti fattori di rischio può anche esserci un aumento del rischio cardiovascolare.

Per l’aumentato rischio di trombosi venosa, si raccomanda a tutti i pazienti di smettere di fumare.

Tra i possibili rischi vi sono l’iperprolattinemia, la formazione di prolattinomi e l’ipertensione arteriosa.

In presenza di concomitanti fattori di rischio può esserci anche un aumento del rischio di sviluppare il diabete di tipo II.

Nonostante delle modificazioni nella struttura ossea, non dovrebbe esserci rischio di andare incontro a osteoporosi. Rari sono i casi di prolattinomi così come rari sono i casi di tumore al seno nelle donne transgender. Nei soggetti con più di 50anni, seppur non aumentato, permane il rischio di sviluppare ipetrofia prostatica benigna o un tumore della prostata, per i quali sarà cura del medico prescrivere eventuali esami per la diagnosi precoce/prevenzione.

La terapia ormonale come prerequisito per la terapia chirurgica nella disforia di genere MTF

Alcuni dei molti possibili interventi di chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica per il trattamento della disforia di genere nel paziente transessuale MtF hanno tra i prerequisiti, come da linee guida internazionali, l’essere in terapia ormonale sostitutiva.

Pur non essendo un prerequisito alla mastoplastica additiva con lipofilling o con protesi, la terapia ormonale è raccomandata anche prima di questo intervento; il motivo è che per ottenere un migliore risultato estetico è meglio ottenere prima il massimo sviluppo fisiologico della ghiandola mammaria. Sono quindi consigliati 12 mesi di assunzione di terapia prima dell’intervento.

Per l’orchiectomia vi è invece come prerequisito l’essere in terapia ormonale sostitutiva da almeno 12 mesi. Questo serve a far provare alla paziente la soppressione del testosterone e l’introduzione di estrogeni in maniera reversibile, prima di una gonadiectomia irreversibile.

Anche per la vaginoplastica vige il prerequisito della terapia ormonale, al quale si aggiunge anche quello di vivere, per almeno 12 mesi, il ruolo di genere congruente con l’identità di genere dell’individuo. Anche questo serve a permettere al paziente di sperimentare e adeguare il proprio ruolo sociale prima di sottoporsi ad un intervento irreversibile.

Valutazione del rischio: controindicazioni assolute alla terapia ormonale sostitutiva

La terapia ormonale sostitutiva per pazienti transgender MtF porta con sé dei rischi, come visto in precedenza. In alcuni casi, determinate comorbidità possono configurare controindicazioni assolute alla prescrizione e quindi all’inizio dell’assunzione della terapia ormonale. Questo perché il rischio di insorgenza di eventi negativi per la paziente è troppo alto. Tra questi casi vi sono:

• Anamnesi di eventi trombotici venosi dovuti ad una condizione preesistente di ipercoagulabilità
• Anamnesi di neoplasia estrogeno-sensibile
• Stadio terminale di malattia epatica cronica

Fonti

• World Professional Association for Transgender Health (WPATH) Standards of Care. 7th ed.
  https://www.wpath.org/publications/soc
• Transgender Medicine: A Multidisciplinary Approach.
  Leonid Poretsky, Wylie C. Hembree. Springer, 2019
• Principles of Transgender Medicine and Surgery, second edition.
  Randi Ettner, Stan Monstrey, Eli Coleman. Routledge, 2016.
• Management of Gender Dysphoria
  Carlo Trombetta, Giovanni Liguori, Michele Bertolotto. Springer, 2015