La terapia ormonale sostitutiva è un intervento medico rivolto alle persone transgender, transessuali o di genere non-binario diagnosticate con disforia di genere, nota anche come disturbo dell’identità di genere o DIG, e inteso a portare benessere psicologico e sollievo con la minimizzazione dei caratteri sessuali secondari relativi al genere di nascita (sesso genetico o cromosomico) e con lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari tipici del sesso opposto in cui ci si riconosce (sesso comportamentale o psicologico o identità di genere).
Nel caso FTM (dall’inglese Female to Male, a volte scritto anche F2M, col significato di “da donna a uomo”) e cioè degli individui nati biologicamente donne, la terapia ormonale sostitutiva sarà mascolinizzante, detta anche virilizzante, e punterà a minimizzare le caratteristiche femminili e indurre la comparsa di quelle maschili, rispecchiando quindi l’identità di genere del paziente. Sempre nel caso specifico FTM i cambiamenti sono in genere soddisfacenti ed evidenti.
Gli effetti della terapia ormonale sono soggettivi, cioè dipendono e variano dalla risposta soggettiva di ogni individuo alla terapia. Variano inoltre anche le caratteristiche ricercate dalle persone con disturbo dell’identità di genere: alcuni ricercano una blanda defemminilizzazione per un risultato androgino, altri cercano una forte virilizzazione con defemminilizzazione totale.
È bene inoltre ricordare come la presenza di un disturbo di identità di genere non implichi necessariamente il ricorso a terapie mediche, come la terapia ormonale sostitutiva, o chirurgiche, come la riassegnazione del sesso; sta all’individuo decidere come procedere, seguito dai professionisti di riferimento, in base alle sue aspettative e alla sua condizione individuale. Non spetta né alla società, né al medico o allo psicologo, imporre alcunché. Spetta però al medico la valutazione del rischio specifica per l’individuo e quindi lo sconsigliare o meno determinate terapie o procedure medico-chirurgiche.
Indice dei contenuti
Gli effetti fisici della terapia ormonale sostitutiva per transessuali FTM
Come detto precedentemente, l’entità degli effetti varia da individuo a individuo. In generale ci si aspetta:
- Abbassamento della voce
- Crescita, ispessimento e scurimento di peli del viso e del corpo
- Cessazione delle mestruazioni
- Aumento di volume del clitoride
- Atrofia mammaria e vaginale
- Aumento della libido
- Diminuzione e redistribuzione del grasso corporeo
- Aumento della massa muscolare e della forza
Altri effetti non ricercati, ma probabili, sono:
- Aumento della secrezione cutanea di sebo e pelle prona allo sviluppo di acne volgare.
- Comparsa di alopecia androgenetica (la classica calvizie maschile fronto-temporale)
- Cambiamenti comportamentali
- Apnee notturne
- Aumento ponderale e aumento del grasso viscerale addominale
La maggior parte di questi effetti iniziano a comparire da 1 a 12 mesi dall’inizio della terapia e il raggiungimento di un risultato massimo è atteso tra 1 e 5 anni dall’inizio della stessa. La cessazione delle mestruazioni avviene in un tempo piuttosto breve e variabile tra i 2 e i 6 mesi ed è un evento che porta grande soddisfazione nei pazienti.
Gli effetti indesiderati della terapia ormonale sostitutiva per transessuali FTM
La terapia sostitutiva ormonale porta con sé anche alcuni rischi e possibili effetti indesiderati:
- Policitemia, cioè aumento del volume dei globuli rossi nel sangue con aumento dell’ematocrito
- Iperlipidemia
- Ipertensione arteriosa
- Ritenzione idrica con comparsa di edemi
Per questo motivo è bene farsi seguire da un medico endocrinologo esperto. Saranno necessari inoltre visite ed esami di laboratorio con cadenza trimestrale nel primo anno e poi ogni 6-12 mesi a partire dal secondo anno.
Farmaci disponibili e via di somministrazione della terapia sostitutiva ormonale
Per la terapia ormonale dei transgender FTM si utilizza quasi esclusivamente il testosterone, disponibile in diverse forme, dosaggi e metodi di somministrazione.
Il testosterone assunto per via orale (testosterone undecanoato, nome commerciale Andriol® o Jatenzo®) è sconsigliato in quanto ha efficacia inferiore rispetto alle altre vie di somministrazione determinando livelli sierici di testosterone inferiori; dimostra inoltre una efficacia limitata nel sopprimere il ciclo mestruale, è potenzialmente epatotossico e può determinare un aumento del rischio di sviluppo di carcinoma epatico. Necessità di essere assunto dalle 2 alle 3 volte al giorno.
Il testosterone per via parenterale (IM o Intramuscolare) è disponibile in formulazioni contenenti esteri di testosterone (cipionato e enantato) con nome commerciale Sustanon® o Testoviron® in fiale da 250mg; gli esteri sono molecole che rendono possibile il rilascio del testosterone in maniera prolungata nel tempo, sebbene non lineare. Questo determina una necessità di somministrazione variabile, in base alle aspettative, necessità e risposta dell’individuo con una frequenza di 1 iniezione ogni 2-4 settimane. Rilascio non lineare significa che il livello di testosterone nel sangue tra una iniezione e la successiva subirà delle variazioni: i primi giorni vi saranno dei livelli più alti di quelli ricercati, con conseguenti effetti quali aggressività e libido eccessiva, mentre nei giorni finali e precedenti l’iniezione successiva i livelli saranno più bassi di quelli voluti, con conseguente stanchezza e irritabilità tra i possibili effetti. Per evitare o limitare questo andamento ormonale altalenante è possibile utilizzare dosaggi inferiori con frequenza di iniezione maggiore. Dal 2007, e approvato nel 2019 dalla FDA Statunitense, è stato commercializzato il testosterone undecanoato per via intramuscolare (nome commerciale Nebid® disponibile in fiale da 1000 mg); questa formulazione è in grado di mantenere stabili i livelli di testosterone nel sangue per un periodo di circa 12 settimane.
Terza e ultima modalità di assunzione possibile è quella transdermica tramite l’applicazione di un gel medicato sulla cute. I nomi commerciali più diffusi sono Androgel® e Testogel® disponibili in bustine monouso da 50mg, Testim® in tubi monodose da 50mg e Tostrex® 2% in tubi multidose da 60g. Le preparazioni transdermiche sono generalmente prescritte e consigliate come terapia di mantenimento a lungo termine e/o nella fase post-chirurgica (ovariectomia).
In ogni caso vanno evitati livelli di testosterone sovrafisiologici e vanno ricercati quelli che rientrano nel range della normalità negli individui di sesso maschile. Per questo motivo l’endocrinologo eseguirà controlli ematici del testosterone con cadenza regolare, spesso nei giorni subito antecedenti la successiva somministrazione (momento in cui i valori dovrebbero essere al minimo), per evitare la presenza di finestre temporali con livelli di testosterone insufficienti durante il percorso terapeutico.
Altri farmaci utilizzati nella terapia ormonale sostitutiva per transessuali FTM sono i progestinici, come il medrossiprogesterone, o i GnRH-agonisti (antagonisti dell’ormone di rilascio delle gonadotropine). Utilizzati solo in alcuni casi e solo per un breve periodo di tempo, col fine di fermare fin da subito il ciclo mestruale.
Aumento del rischio associati alla terapia ormonale con testosterone nei transessuali FTM
L’aumento dei rischi legati alla terapia ormonale mascolinizzante si dividono in:
- Probabili
- Possibili
- Non conclusivi / Nessun aumento del rischio
Come ogni farmaco o procedura medica infatti ci sono associazioni tra la probabilità di un evento avverso e l’assunzione della terapia. I fattori da cui dipendono questi rischi sono molteplici: età, patologie in anamnesi, anamnesi familiare, dosaggio, via di somministrazione, periodo di somministrazione, …
Tra i rischi probabili e possibili si ricordano la policitemia, aumento del peso e del grasso viscerale, diminuzione del colesterolo HDL e modificazione del profilo lipidico ematico (LDL, HDL, Trigliceridi), aumento delle transaminasi, disturbi psichiatrici.
Sarà cura del vostro endocrinologo eseguire esami e raccogliere informazioni su di voi in modo da informarvi sui possibili rischi, anche i più rari, minimizzare i rischi e tenervi informati sulla vostra situazione specifica. Tra i vari, si valuteranno il rischio osteoporotico, cardiovascolare e neoplastico.
Indicazioni alla terapia ormonale
Sono necessari dei pre-requisiti per accedere alla terapia ormonale con testosterone per pazienti transessuali, come da linee guida degli Standards of Care della World Professional Association for Transgender Health.
- Diagnosi di disforia di genere persistente e ben documentata da parte di un professionista della salute mentale.
- Intatta capacità di intendere e volere. Capacità di prendere una decisione consapevole e informata, con consenso al trattamento.
- Aver compiuto la maggiore età (variabile in base al paese di riferimento)
- Assenza di controindicazioni mediche assolute (comorbidità che rendono troppo rischioso l’inizio della terapia).
La terapia ormonale come prerequisito per la terapia chirurgica nella disforia di genere FTM
Alcuni dei molti possibili interventi di chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica per il trattamento della disforia di genere nel paziente transessuale FTM hanno tra i prerequisiti, come da linee guida internazionali, l’essere in terapia ormonale sostitutiva con testosterone.
Per l’ovariectomia e l’isterectomia si richiede un periodo di 12 mesi consecutivi antecedenti l’intervento nei quali si assume la terapia con testosterone in maniera ininterrotta; questo perché prima di procedere con un intervento irreversibile, si vuole esser certi che il paziente provi per un periodo di tempo una transizione parzialmente reversibile. Per lo stesso motivo anche come prerequisito della metoidioplastica o della falloplastica viene suggerito un periodo minimo di 12 mesi di terapia ormonale ininterrotta e 12 mesi di vita ininterrotta nel ruolo di genere prescelto, affinchè vi sia un periodo di esperienza ed adeguamento sociale al ruolo prima di un intervento chirurgico irreversibile.
Per la mastectomia non sussiste tale prerequisito.
Prima di un intervento chirurgico generalmente si sospende la terapia ormonale per le 2 settimane precedenti l’intervento. Questo perché il rischio tromboembolico aumenta con l’assunzione di testosterone. La terapia viene quindi ripresa alcuni giorni dopo l’intervento, quando prescritto dal medico responsabile delle cure.
Valutazione del rischio: controindicazioni assolute alla terapia ormonale sostitutiva
La terapia ormonale sostitutiva con testosterone porta con sé dei rischi, come visto in precedenza. In alcuni casi, determinate comorbidità possono configurare controindicazioni assolute alla prescrizione e quindi all’inizio dell’assunzione della terapia ormonale. Questo perché il rischio di insorgenza di eventi negativi per il paziente è troppo alto. Tra questi casi vi sono:
- lo stato di gravidanza, nel quale il rischio sussiste non solo per il paziente transessuale, ma anche per l’embrione o feto in fase di sviluppo;
- la presenza di malattie coronariche instabili;
- la presenza di fattori di rischio per lo sviluppo di neoplasie, specialmente quelle estrogeno-dipendenti; il testosterone assunto infatti può essere convertito in estradiolo ad opera di un enzima, l’aromatasi. Livelli di estrogeno aumentati possono comportare un rischio elevato di sviluppo di determinati tumori, come quello al seno o alle ovaie. Uno screening oncologico è quindi consigliato.
- Malattie cardiovascolari e cerebrovascolari necessitano di una valutazione specialistica da parte del cardiologo, con attenzione specifica al possibile aggravamento di tali patologie ad opera della terapia ormonale sostitutiva.
- La presenza di sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) va valutata prima dell’inizio della terapia con testosterone. Questo perché la PCOS è legata all’aumento del rischio per sviluppo di diabete, patologie cardiache, ipertensione, sviluppo di tumori dell’endometrio e delle ovaie.
FAQs
La terapia ormonale è in grado di modificare la struttura ossea?
I cambiamenti nella struttura ossea che avvengono durante la pubertà in adolescenza non sono modificabili successivamente con l’inizio della terapia ormonale sostitutiva. La terapia iniziata in pubertà può prevenire e/o arrestare tali cambiamenti. Alcune strutture ossee potrebbero subire modificazioni anche in età adulta in certi casi, come le mani e i piedi e la mandibola, ma la maggior parte delle strutture non subirà modificazioni evidenti.
La terapia ormonale è sufficiente come metodo contraccettivo?
La terapia con testosterone riduce di molto le possibilità di restare incinte, ma non elimina totalmente il rischio di gravidanza. Per i pazienti FTM che restano sessualmente attivi con partner cisgender uomini prima della riassegnazione chirurgica, si consiglia l’utilizzo di metodi concezionali per evitare il rischio di gravidanza.
La terapia ormonale causa infertilità?
La sola terapia ormonale, senza riassegnazione chirurgica con isterectomia e/o ovariectomia, causa una maggiore difficoltà nel concepire e in alcuni casi causa infertilità irreversibile. I pazienti interessati a concepire un bambino devono parlarne col proprio medico. Sarà necessario sospendere la terapia con testosterone e potrebbe essere necessario il ricorso a tecniche di procreazione medicalmente assistita, come la fertilizzazione in vitro (IVF) a causa delle modificazioni all’apparato riproduttore dovute all’assunzione di testosterone. Il congelamento degli ovociti è una opzione da considerare prima dell’inizio della terapia ormonale per i pazienti che presentano dubbi o esprimono interesse relativamente al concepimento di un figlio.
La terapia ormonale riduce le dimensioni del seno?
Sebbene la terapia con testosterone fermi lo sviluppo del seno, nel caso fosse ancora in fase di sviluppo, e ne riduca le dimensioni secondo alcuni pazienti, le dimensioni del seno non dovrebbero subire evidenti variazioni con la sola terapia ormonale. Alcuni cambiamenti sono possibili e sono verosimilmente collegati alla ricomposizione corporea con la diminuzione della massa grassa, tra cui quella che in parte compone la struttura della mammella.
Aumentare la dose prescritta di ormoni velocizza il processo di transizione?
No, l’eccesso di testosterone potrebbe causare un innalzamento dei livelli di estrogeni ad opera dell’enzima aromatasi, che converte il testosterone in estradiolo. Questo potrebbe quindi portare all’effetto opposto, ovvero il rallentamento nell’ottenimento dei cambiamenti ricercati. Livelli sovrafisiologici di testosterone sono sconsigliati inoltre a causa dei rischi per la salute del paziente.
La terapia ormonale va assunta per tutta la vita?
Per il benessere psicofisico del paziente, così come per evitare il ritorno di determinate caratteristiche fisiche femminili, la terapia con il testosterone è generalmente assunta per tutta la vita, a meno di pareri diversi del medico curante e dell’endocrinologo motivati da rischi per la salute del paziente. La terapia di mantenimento, post riassegnazione chirurgica o comunque dopo aver conseguito risultati soddisfacenti con il testosterone, prevede la somministrazione di dosaggi inferiori rispetto al periodo iniziale di transizione.
Fonti
- Symposium of the Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association, Bologna, Italy.
- Moore, E., Wisniewski, A., & Dobs, A. (2003). Endocrine treatment of transsexual people: A review of treatment regimens, outcomes, and adverse effects. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 88(8), 3467– 3473.
DOI: https://doi.org/10.1210/jc.2002-021967 - World Professional Association for Transgender Health Standards of Care. 7th
- Transgender Medicine: A Multidisciplinary Approach.
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