Metoidioplastica: intervento per il cambio di sesso da donna a uomo (FtM)

gender dysphoria transgender symbol

La metoidioplastica è un intervento di chirurgia plastica ricostruttiva eseguito su pazienti transgender FtM che desiderano procedere con la riattribuzione chirurgica del sesso da donna a uomo, in alternativa all’intervento di falloplastica, per la creazione di un neo-pene.

L’obiettivo della metoidioplastica è di conformare quella che è l’apparenza fisica del corpo del paziente con quella che è la sua identità di genere. È un intervento che è in grado di preservare sia la sensibilità tattile che quella erogena dei tessuti, così come è in grado di consentire l’erezione naturale.

L’intervento di metoidioplastica sfrutta l’ipertrofia clitoridea indotta dalla terapia ormonale sostitutiva con testosterone per la trasformazione del clitoride in un neo-pene. Se abbinata all’allungamento uretrale, l’intervento di metoidioplastica è sufficiente a consentire al paziente la minzione in piedi, favorendo l’integrazione e interazione sociale dei pazienti nei luoghi pubblici e per questo motivo, nonostante non consenta rapporti sessuali penetrativi nella maggior parte dei casi, è un intervento ritenuto sufficiente e soddisfacente dai pazienti che lo ricercano, con circa l’1% degli operati che non si ritengono soddisfatti e che richiedono per questo un intervento di revisione per l’esecuzione di una falloplastica.

Non è un intervento generalmente eseguito a sé, ma è parte di un gruppo di interventi di riassegnazione di genere spesso eseguiti in combinazione per minimizzare il numero di anestesie generali e ore di intervento subite dal paziente nel suo percorso. Tra gli interventi eseguiti contemporaneamente vi sono l’istero-annessiectomia bilaterale, la vaginectomia, la scrotoplastica, l’allungamento uretrale e talvolta anche la mastectomia bilaterale. Può essere inoltre eseguita una lipectomia o liposuzione del monte di venere nei casi in cui la sua sporgenza eccessiva rischi di compromettere il risultato estetico.

Prerequisiti necessari per la metoidioplastica

I prerequisiti per la metoidioplastica nel cambio di sesso da donna a uomo (FtM) sono descritti dalla World Professional Association for Transgender Health (WPATH) nei suoi Standards of Care settima edizione e stabiliscono che:

  • Il paziente deve presentare una diagnosi di disforia di genere persistente e ben documentata
  • Il paziente deve essere in grado di intendere e volere, di prendere una decisione consapevole e dare il consenso informato al trattamento
  • Il paziente deve aver compiuto la maggiore età nel paese di riferimento
  • Il paziente non deve presentare patologie mediche o psichiatriche che precludano l’intervento
  • Il paziente deve essersi sottoposto ad almeno 12 mesi consecutivi di terapia ormonale sostitutiva con androgeni
  • Il paziente deve aver vissuto per almeno 12 mesi nel ruolo di genere congruente con la sua identità di genere.

Oltre ai prerequisiti legali stabiliti dalle linee guida internazionali e che sono tali per evitare scelte premature e l’esecuzione di interventi di chirurgia maggiore non reversibile, esistono anche dei prerequisiti strettamente medico-chirurgici, fondamentali per la buona riuscita dell’intervento con esito soddisfacente per il paziente:

  • Il clitoride deve misurare quantomeno 2cm in posizione allungata
  • Il paziente non deve essere affetto da obesità
  • Le piccole labbra vaginali e la pelle clitoridea devono essere normalmente sviluppate per permetterne l’uso come innesti per l’allungamento uretrale o per l’utilizzo come innesto cutaneo.
  • Per risultati ottimali, si consiglia in genere di attendere almeno 24 mesi dall’inizio della terapia ormonale sostitutiva con testosterone prima di eseguire l’intervento; questo per permettere il massimo sviluppo (ipertrofia) del clitoride prima dell’intervento.
  • Potrebbe essere consigliata dal chirurgo, per almeno 3 mesi prima dell’intervento di metoidioplastica, l’applicazione di gel a base di diidrotestosterone (DHT) topicamente due volte al giorno così come l’utilizzo di vacuum, cioè dispositivi a pressione negativa (creano il vuoto) per la trazione meccanica dei tessuti, sempre al fine di massimizzare lo sviluppo del clitoride preoperativamente.

Le diverse tecniche chirurgiche di metoidioplastica

La metoidioplastica nella riattribuzione chirurgica del sesso per pazienti transgender FtM può essere eseguita seguendo tecniche chirurgiche diverse, con risultati post-operatori variabili. Gli interventi di norma vengono tutti eseguiti in regime di anestesia generale. Per l’esecuzione dell’intervento si è attinto all’esperienza maturata nel trattamento e correzione dell’ipospadia e delle corde fibrose nei pazienti maschi che presentano questo difetto congenito.

Metoidioplastica Semplice o Rilascio Clitorideo

La tecnica di rilascio clitorideo è la tipologia di metoidioplastica più semplice, veloce da realizzare, con meno rischi e complicazioni oltre che la più economica tra quelle disponibili. Non prevede l’allungamento uretrale, eliminando tutti i rischi relativi all’alterazione del tratto urinario, ma si rinuncia così al poter mingere in piedi.

Si esegue una incisione nella pelle che circonda il clitoride ipertrofico, sul versante inferiore. Viene quindi reciso il legamento sospensore del clitoride, che ancora la struttura clitoridea all’osso pubico, e vengono incise le crura del clitoride, liberandolo quindi dai tessuti circostanti e permettendo a tutta la struttura clitoridea di estroflettersi maggiormente e di avere una erezione visibile. Parte della cute delle piccole labbra e/o del clitoride recisa in precedenza viene impiegata per rivestire il clitoride e renderlo più grosso all’apparenza.

Resta possibile sottoporsi all’allungamento uretrale in un secondo momento, ma con un ventaglio di tecniche operatorie più ridotto.

Metoidioplastica completa

L’intervento di metoidioplastica completa è identico a quello di rilascio clitorideo con l’aggiunta però dell’allungamento uretrale. L’allungamento dell’uretra avviene tramite l’utilizzo di innesti di mucosa orale o di mucosa vaginale o con innesti ricavati dalle piccole labbra vaginali. L’uretra viene quindi allungata e portata in avanti fino alla punta del neo-pene, in maniera simile alla tecnica utilizzata durante l’esecuzione di una falloplastica. Grazie all’allungamento uretrale viene generalmente garantita ai pazienti la minzione in piedi.

Metoidioplastica con Innesto Anulare o Ring Flap Metoidioplasty

Questa tecnica è stata sviluppata in Giappone dal Dr. Ako Takamatsu.

Presenta delle differenze negli interventi eseguiti a carico del legamento sospensore del clitoride e del piatto uretrale e prevede l’utilizzo di un innesto anulare di mucosa vaginale per la creazione della porzione di uretra mancante.

Metoidioplastica con tecnica Centurion

La tecnica Centurion è stata inventata dal Dr. Peter Raphael, chirurgo plastico statunitense, e differisce dalle precedenti per il fatto che prevede l’utilizzo dei legamenti rotondi dell’utero, che affiorano seguendo il decorso delle grandi labbra vaginali bilateralmente, per aumentare il diametro del neo-pene posizionandoli ed includendoli nell’asta del clitoride ipetrofico.

Dettagli post-operatori

L’intervento di metoidioplastica dura tipicamente tra le 2-5 ore in base a quali altri interventi vengono eseguiti in contemporanea, come la scrotoplastica, la vaginectomia, l’istero-annessiectomia e la mastectomia, e dipende inoltre dalla tecnica utilizzata dal chirurgo.

In caso di esecuzione dell’allungamento uretrale, si procede all’introduzione di un catetere vescicale tipo Foley a fine intervento da mantenere per un periodo di 2-4 settimane finchè la neo-uretra non guarisce. Viene inoltre praticata una cistostomia sovrapubica da mantenere anche questa fino a guarigione dell’uretra ricostruita.

Verrà prescritta una terapia antibiotica, generalmente da proseguire per 7 giorni dopo l’intervento.

Verrà inoltre consigliato l’utilizzo di vacuum, cioè strumenti a pressione negativa (creano il vuoto) per la trazione meccanica dei tessuti, da utilizzare a partire dalla quarta settimana circa post-intervento e da continuare ad usare per almeno 6 mesi fino ad un paio di anni dopo l’intervento per allungare il neo-fallo durante la guarigione post-operatoria e massimizzarne le dimensioni.

I risultati finali dipendono enormemente dalla tecnica chirurgica utilizzata, dall’esperienza del chirurgo, dall’anatomia del paziente e dal grado di ipertrofia causato dalla terapia ormonale sostitutiva con testosterone. Le dimensioni finali del neo-pene si attestano tra i 2,5cm e i 10cm, con una dimensione media di 5cm.

Nelle metoidioplastiche con allungamento uretrale è in genere garantita la possibilità di urinare in stazione eretta, anche se questo non è possibile nel 100% dei casi. I rapporti sessuali di tipo penetrativo sono invece difficilmente realizzabili a causa delle ridotte dimensioni del neo-pene qualunque sia la tecnica utilizzata. L’erezione spontanea e naturale sarà invece raggiungibile.

L’intervento di metoidioplastica non preclude un successivo intervento di falloplastica, ma comunque limita le tecniche chirurgiche utilizzabili per realizzarlo.

Differenze tra metoidioplastica e falloplastica

Le differenze principali tra metoidioplastica e falloplastica sono che la prima è tecnicamente più semplice da realizzare, meno invasiva, presenta minor incidenza di complicazioni post-operatorie, ha esiti post-operatori esteticamente migliori rispetto alle falloplastiche in cui si utilizzano lembi cutanei ricavati da addome, coscia o avambraccio che causano cicatrici evidenti, è meno costosa dal punto di vista economico, è più veloce da realizzare (3 ore contro le 8-10 della falloplastica), prevede un recupero post-operatorio più veloce, richiede meno interventi accessori successivi. Non necessita inoltre di protesi per l’erezione, conservando sufficiente tessuto erettile clitorideo, ma al contrario della falloplastica non permette la penetrazione. La metoidioplastica inoltre garantisce nella quasi totalità dei casi il mantenimento della sensibilità tattile ed erogena con la possibilità di orgasmi clitoridei anche post-intervento.

Rischi e complicazioni

Tra I rischi e le complicazioni possibili dell’intervento di metoidioplastica vi sono il sanguinamento eccessivo intraoperatorio, le infezioni, la difficoltà dei tessuti a rimarginarsi, la perdita di sensibilità del neo-pene, necrosi tissutale, parestesie o iperestesie o dolore persistente nella regione operata, occlusione o restringimento uretrale, fistole uretrali, impossibilità a mingere in piedi.

I problemi a carico della neo-uretra possono essere transitori e risolversi autonomamente. In alcuni casi è necessario invece un piccolo intervento di revisione.


Fonti
  • Metoidioplasty: a variant of phalloplasty in female transsexuals.
    SV Perovic, ML Djordjevic – BJU International, Nov 2003
  • Metaidoioplasty: an alternative phalloplasty technique in transsexuals.
    Hage JJ – Plastic and Reconstructive Surgery Journal, Gen 1996
  • Labial ring flap: a new flap for metaidoioplasty in female-to-male transsexuals.
    Takamatsu A, Harashina T – Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery, Mar 2009
  • Metoidioplasty: techniques and outcomes.
    ML Djordjevic, B Stojanovic, M Bizic – Translational Andrology and Urology Journal, Giu 2019
  • Management of Gender Dysphoria – A Multidisciplinary Approach
    C Trombetta, G Liguori, M Bertolotto – Springer, 2015
  • Principles of Transgender Medicine and Surgery – 2nd edition
    Ettner R, Monstrey S, Coleman E – Routledge 2016
  • Sex Reassignment Surgery in the Female-to-Male Transsexual
    Monstrey SJ, Ceulemans P, Hoebeke P – Seminars in Plastic Surgery Journal, Ago 2011

 

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