La metoidioplastia, también conocida como metaoidioplastia, es una cirugía plástica y reconstructiva para la reasignación de sexo de mujer a hombre (MaH). También se conoce como «bottom surgery» en inglés y es una de las dos opciones disponibles para la reasignación de sexo en el paciente transgénero MaH y para la creación de un neopene, siendo la otra la faloplastia.
El objetivo de la metoidioplastia es hacer congruente la apariencia física del paciente con su identidad de género; es una cirugía capaz de preservar tanto la sensación táctil y erógena de los tejidos como permitir una erección natural.
La metoidioplastia aprovecha la hipertrofia del clítoris inducida por la terapia hormonal sustitutiva con testosterona para transformar el clítoris en un neopene. Si se combina con el procedimiento de uretroplastia, la metoidioplastia permite al paciente miccionar de pie facilitando la inclusión del paciente en entornos sociales y lugares públicos y por esta razón, aunque generalmente no permite la relación sexual con penetración, es una cirugía satisfactoria para la mayoría de los pacientes; sólo el 1% de los pacientes reportan insatisfacción postoperatoria y solicitan una cirugía de revisión para mejorar los resultados deseados sometiéndose a una faloplastia.
La metoidioplastia no suele ser un procedimiento independiente, sino que se combina con otras cirugías para minimizar el número de anestesias generales a las que se someterá el paciente y minimizar el número de horas que pasa en el quirófano para completar la transición de mujer a hombre. Las cirugías que se pueden emparejar con la metoidioplastia son la histerosalpingo-ooforectomía bilateral, la vaginectomía, la escrotoplastia, el alargamiento de la uretra y en ocasiones la mastectomía subcutánea bilateral. Además, la lipectomía o liposucción del monte de Venus puede realizarse también al mismo tiempo, cuando su excesiva protuberancia comprometería los resultados estéticos de la metoidioplastia.
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Criterios para la metoidioplastia
La 7ª edición de las Normas de Atención de la Asociación Profesional Mundial para la Salud Transgénero establece los siguientes criterios para acceder al procedimiento de metoidioplastia:
- Diagnóstico persistente y bien documentado de disforia de género.
- En plena posesión de sus facultades. Capacidad de tomar una decisión plenamente informada y de dar su consentimiento para el tratamiento.
- Mayoría de edad
- Ausencia de contraindicaciones médicas absolutas (condiciones médicas que harían demasiado arriesgada la realización de la cirugía).
- Al menos 12 meses continuos de terapia de sustitución hormonal masculinizante.
- Al menos 12 meses continuos de vivir en un rol de género congruente con su identidad de género.
Además de los criterios anteriores, fijados por expertos internacionales en el campo de la medicina transgénero para evitar decisiones prematuras cuando se trata de cirugías invasivas y no reversibles, también hay otros requisitos que son muy importantes para un resultado exitoso y que son estrictamente de naturaleza médica y quirúrgica:
- El clítoris tiene que medir al menos 2 cm de longitud
- El paciente no debe ser obeso
- Los labios menores y la piel del clítoris deben estar fisiológicamente desarrollados para poder utilizarlos como injertos, por ejemplo, en el alargamiento de la uretra o como injertos de piel.
- Para obtener resultados óptimos, se aconseja esperar al menos 24 meses desde el inicio de la terapia de sustitución hormonal con andrógenos antes de someterse a la cirugía; esto permite el máximo desarrollo (hipertrofia) del clítoris antes de realizar el procedimiento.
- El cirujano podría aconsejar el uso de un gel de dihidrotestosterona durante al menos 3 meses antes de la cirugía, que se aplicaría de forma tópica dos veces al día; también se podría aconsejar el uso de dispositivos de vacío, ya que la tracción mecánica que ejercen sobre los tejidos puede ayudar a maximizar el desarrollo del clítoris.
Las diferentes técnicas quirúrgicas en la metoidioplastia para transgéneros
La metoidioplastia en la cirugía de reasignación de sexo (CRS) de mujer a hombre puede realizarse mediante diferentes técnicas quirúrgicas, que dan lugar a resultados postoperatorios variables. Todas las cirugías suelen realizarse bajo anestesia general. Para el desarrollo y la ejecución de este procedimiento, se han extraído conocimientos de las cirugías realizadas en pacientes masculinos que padecen trastornos congénitos como hipospadias y cordeas fibrosas.
Metoidioplastia simple o liberación del clítoris
La técnica de liberación del clítoris es el tipo de procedimiento más sencillo que existe, así como el más rápido y con menos riesgos y complicaciones, y el más barato. En este procedimiento no hay alargamiento de la uretra, lo que elimina todos los riesgos relacionados con la modificación del tracto urinario inferior, pero el paciente no podrá orinar de pie.
El cirujano realiza una incisión en la piel que rodea el clítoris hipertrófico, en la parte inferior, y corta el ligamento que fija el clítoris al hueso púbico (ligamento suspensorio), así como corta la crura del clítoris, liberando el clítoris de todos los tejidos circundantes y permitiendo su extrusión y que se produzcan erecciones visibles. Se extirpa parte de los labios menores y de la piel del clítoris y se utiliza como injerto para aumentar el tamaño del clítoris.
El alargamiento de la uretra sigue siendo posible en una segunda ocasión, pero con una gama restringida de posibles técnicas quirúrgicas disponibles.
Metoidioplastia completa
Esta técnica es similar a la metoidioplastia simple pero con el paso añadido del alargamiento uretral. El alargamiento de la uretra se realiza mediante un injerto de tejidos extraídos de la mucosa oral, de la mucosa vaginal o de los labios menores. A continuación, la uretra se alarga y se desplaza hacia delante hasta la punta del neo-peno mediante una técnica similar a la empleada para la faloplastia. Gracias al alargamiento de la uretra, el paciente puede orinar de pie.
Metoidioplastia con colgajo de anillo
Esta técnica fue desarrollada en Japón por el Dr. Ako Takamatsu.
Hay algunas diferencias en la disección del cordón del clítoris y del ligamento suspensorio; el alargamiento de la uretra también presenta algunas diferencias: se recoge un colgajo anular de la mucosa vaginal y se utiliza para el alargamiento de la uretra.
Metoidioplastia de centurión
La técnica de centurión para la metoidioplastia fue desarrollada por el cirujano plástico estadounidense Dr. Peter Raphael. La principal diferencia es que utiliza los ligamentos redondos del útero para aumentar la circunferencia del neopene, incluyéndolos en el eje a ambos lados.
Detalles del postoperatorio
La metoidioplastia suele durar entre 2 y 5 horas, dependiendo de las cirugías que se realicen con la metoidioplastia y de la técnica que se utilice.
Si el alargamiento de la uretra se realiza durante la intervención, se dejará una sonda urinaria durante un periodo de 2 a 4 semanas, hasta que la neuretra cicatrice. También se realiza una cistostomía suprapúbica que se mantiene hasta la completa curación de la uretra reconstruida.
Se prescribirá una terapia de antibióticos que se tomará durante unos 7 días después de la operación.
Se aconsejará el uso de dispositivos de vacío (dispositivos de presión negativa) para la tracción mecánica de los tejidos, que se utilizarán a partir de la 4ª semana de postoperatorio hasta al menos 6 meses y hasta un par de años de postoperatorio, para maximizar los resultados y alargar el neopene durante el proceso de curación.
Los resultados finales dependen de la técnica quirúrgica empleada, de la experiencia del cirujano y de la anatomía del paciente y del grado de hipertrofia inducido por la terapia hormonal sustitutiva. Las dimensiones finales del neopene están en el rango de 2,5-10 cm, con una longitud media de unos 5 cm.
La metoidioplastia con alargamiento de la uretra generalmente permite al paciente orinar de pie, aunque esto no está garantizado en el 100% de los casos. Las relaciones sexuales con penetración son difícilmente alcanzables debido a las dimensiones del neopene con todas las técnicas disponibles. Sin embargo, es posible una erección natural.
La realización de una metoidioplastia no excluye una futura faloplastia, pero limitará las opciones quirúrgicas.
Diferencias entre la metoidioplastia y la faloplastia
Las principales diferencias entre la metoidioplastia y la faloplastia son las siguientes: la metoidioplastia es un procedimiento más fácil de realizar, es menos invasivo, tiene una menor tasa de complicaciones postoperatorias, y conduce a mejores resultados estéticos en comparación con la faloplastia que emplea tejidos cosechados del abdomen, muslo o antebrazo que dejan una gran cicatriz conspicua; además, la metoidioplastia es menos costosa, es un procedimiento más rápido (3h en el quirófano frente a 8-10h), tiene una recuperación más rápida y requiere menos cirugías posteriores (procedimiento de una sola etapa). Además, la metoidioplastia no requiere un implante eréctil, ya que deja intacto el tejido eréctil del clítoris, pero no permite mantener relaciones sexuales con penetración. Por último, la metoidioplastia garantiza en casi la totalidad de los casos la conservación de la sensación erógena y táctil con la posibilidad de alcanzar orgasmos clitorianos también después de la cirugía.
Riesgos y complicaciones de la metoidioplastia
Como cualquier terapia médica o quirúrgica, la metoidioplastia conlleva algunos riesgos; entre los riesgos se encuentran las hemorragias perioperatorias, las infecciones, la dificultad en el cierre de la herida quirúrgica, la pérdida de sensibilidad del neopene, la necrosis, la hiperestesia o la parestesia de la zona quirúrgica, las estenosis o fístulas uretrales, la imposibilidad de orinar de pie.
Las complicaciones que afectan a la neo-uretra pueden ser manejables de forma conservadora o pueden requerir una cirugía correctiva.
Referencias
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DOI: https://dx.doi.org/10.21037%2Ftau.2019.06.12 - Management of Gender Dysphoria – A Multidisciplinary Approach
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