Mastectomía bilateral para hombres transgénero

La mastectomía subcutánea bilateral, también conocida como reconstrucción del pecho o «top surgery» en inglés, es uno de los principales pasos en la transición de género de mujer a hombre (MaH). Los hombres trans suelen considerarla la cirugía más importante y la primera a la que se someten, ya que les permite vivir su propia identidad de género sin la ambigüedad que les provoca la forma de su pecho. La mastectomía se considera un tratamiento muy eficaz para la disforia de género y tiene un alto índice de satisfacción postoperatoria no sólo para los pacientes transgéneros, sino también para las personas no binarias que encuentran esta cirugía suficiente para su afirmación de identidad de género.

En términos generales, la mastectomía es una cirugía que se practica con mayor frecuencia en el campo oncológico para extirpar tumores de mama; hay varias técnicas quirúrgicas disponibles y el procedimiento puede extirpar diferentes tejidos en función del estadio del cáncer. Se puede extirpar sólo la glándula mamaria, o también la areola y el pezón, hasta los casos más graves que requieren la extirpación de todo el tejido mamario más los músculos pectoral mayor y menor y la disección de los ganglios linfáticos axilares (ALND o linfadenectomía axilar).

Además, se practica una forma menos radical de mastectomía en pocos casos seleccionados de pacientes sin cáncer pero con alto riesgo de desarrollarlo por su genética y familiaridad; en estos casos se denomina mastectomía preventiva o profiláctica.

Sin embargo, en esta entrada del blog voy a hablar del caso concreto de la mastectomía bilateral subcutánea en pacientes transgénero de mujer a hombre.

Objetivos quirúrgicos y diferentes opciones para la mastectomía en transgéneros

Al realizar una mastectomía bilateral o una reconstrucción del pecho, el cirujano intentará alcanzar los cinco objetivos siguientes:

  1. Reducir el tejido mamario
  2. Eliminar la hendidura intermamaria
  3. Eliminar el exceso de piel
  4. Reposicionar y redimensionar el pezón y la areola
  5. Minimizar las cicatrices en el pecho

La elección de la técnica quirúrgica dependerá de las características anatómicas de la paciente, como el tamaño de la mama y la elasticidad de la piel, y de los conocimientos y experiencia del cirujano.

El tratamiento hormonal sustitutivo (THS) con testosterona tiene un efecto mínimo e irrelevante sobre el tamaño de las mamas en los transgéneros MaH. Esta es también una de las razones por las que la THS no es un criterio para acceder a esta cirugía a diferencia de otros procedimientos de SRS.

Las diferentes opciones quirúrgicas para la mastectomía subcutánea bilateral son las siguientes:

  • Incisión semicircular o incisión hemiperiareolar o técnica de Webster o técnica del ojo de la cerradura. Esta técnica se realiza haciendo una pequeña incisión a lo largo del borde de la mitad inferior de la areola.
  • Incisión transareolar. Esta técnica fue desarrollada por el Prof. Ivo Pitanguy, el padre de la Cirugía Plástica, y se realiza haciendo una incisión horizontal que divide por la mitad la areola y el pezón.
  • Doble incisión periareolar concéntrica o incisión circular concéntrica. Esta técnica se realiza haciendo dos incisiones: una a lo largo del borde exterior de la areola para formar un círculo y una segunda incisión circular más grande que la primera.
  • Incisión circular concéntrica ampliada. Esta técnica se realiza como la incisión circular con el añadido de la resección de triángulos de tejido que tienen la base en la incisión circular exterior, y en número y dimensión dependiente del tamaño de la mama y del grado de ptosis.
  • Técnica de injerto de pezón libre. Esta técnica se realiza haciendo una incisión alrededor de la areola y recogiendo un injerto de espesor total del complejo areola-pezón; este injerto se conserva en solución salina mientras se realiza la mastectomía; una vez retirado el tejido mamario, el complejo areola-pezón se recoloca en el lugar más adecuado.

Las indicaciones de estos procedimientos, basadas en documentos médicos, aconsejan el uso de la técnica semicircular cuando el tamaño de la mama es pequeño (copa A) y existe una ptosis leve (grado I) con buena elasticidad de la piel.

La incisión transareolar se aconseja para las pacientes con las mismas características señaladas anteriormente (copa A, ptosis leve y buena elasticidad de la piel) que también requieren una reducción del pezón.

La incisión circular concéntrica está indicada para pacientes con copas B y ptosis de grado I o II y buena elasticidad de la piel; también está indicada para tallas de pecho más pequeñas con una elasticidad de la piel moderada.

La incisión circular concéntrica ampliada está indicada para pacientes con copas C y ptosis de grado II, con una elasticidad cutánea moderada.

Por último, la técnica de injerto de pezón libre está indicada para pacientes con mamas de gran volumen y ptosis moderada o severa (grado II o III), especialmente cuando la elasticidad de la piel es escasa. Esta técnica hace posible la mastectomía también en caso de mamas de gran volumen, pero tiene el inconveniente de dejar cicatrices más visibles y de añadir el riesgo de decoloración y pérdida de sensibilidad del pezón y la areola.

En definitiva, cuanto mayor sea el volumen de la mama a extirpar y mayor sea la cantidad de piel a extirpar y menor sea la elasticidad de la piel de la paciente, más larga será la incisión quirúrgica para tener resultados satisfactorios lo que a su vez conllevará una cicatriz más visible.

Riesgos y complicaciones de la mastectomía para hombres trans

Entre los posibles riesgos y complicaciones de la mastectomía subcutánea bilateral se encuentran las hemorragias intra y postoperatorias, infecciones, hematomas y seromas que pueden requerir una evacuación quirúrgica (pero que se evitan con drenajes y vendajes). También es posible la formación de abscesos o la necrosis parcial del pezón, así como el riesgo de asimetrías o deformidades debido al exceso de tejido en la zona pectoral. A menudo es necesaria una segunda cirugía correctiva para mejorar el resultado estético (20-25% de los casos). Por lo tanto, es bueno discutir este tema con el cirujano antes de someterse a la intervención. Por último, puede haber riesgo de decoloración de la areola y el pezón y de pérdida de sensibilidad, dependiendo de la técnica empleada.

También es importante recordar que someterse a esta cirugía no evita por completo la posibilidad de desarrollar un cáncer de mama. El complejo areola-pezón (CAE) y parte del tejido mamario se dejan intactos en su lugar, dejando atrás tejido que puede evolucionar hasta convertirse en cáncer.

Más información sobre la mastectomía bilateral en transgéneros de mujer a hombre

La mastectomía también puede realizarse emparejada con la histerosalpingo-ooforectomía, empleando dos equipos quirúrgicos; esto se hace para disminuir el número de veces que el paciente es sometido a anestesia general para completar la transición, así como para disminuir el número de horas que se pasan en el quirófano.

Las cicatrices son visibles durante al menos 8-12 meses, y luego desaparecen lentamente. Es importante seguir los consejos del cirujano para minimizar las cicatrices. El uso de parches de gel de silicona para prevenir las cicatrices puede mejorar el resultado final.

La cirugía dura una media de 1-2 horas, pero depende de la técnica utilizada y de las características anatómicas de cada paciente. Durante los primeros días es normal tener una disminución de la sensibilidad en la zona del pecho. El paciente recibe el alta entre 1 y 3 días después de la operación y las suturas se retiran al cabo de unos 5-10 días.  Después se puede volver a la vida cotidiana, evitando actividades vigorosas y levantar objetos pesados. Al cabo de unas 4 semanas no debería haber más restricciones.

Los criterios para acceder a la mastectomía bilateral, tal y como establecen las Normas de Atención de la 7ª edición de la Asociación Profesional Mundial para la Salud Transgénero (WPATH), son los siguientes:

  1. Diagnóstico persistente y bien documentado de disforia de género por un profesional de la salud mental.
  2. En plena posesión de sus facultades. Ser capaz de tomar una decisión plenamente informada y de dar su consentimiento para el tratamiento.
  3. Mayoría de edad .
  4. Ausencia de contraindicaciones médicas absolutas (condiciones médicas que harían demasiado arriesgada la intervención quirúrgica).

No es necesario estar tomando la terapia de reemplazo hormonal con andrógenos para ser elegible para esta cirugía.

Estos criterios no se aplican a todas las pacientes que se someten a la intervención de mastectomía por motivos distintos al tratamiento de la disforia de género.

Referencias
  • Transsexual Mastectomy: Selection of Appropriate Technique According to Breast Characteristics.
    Top H, Balta S – Balkan Medical Journal, Mar 2017
    DOI: https://dx.doi.org/10.4274%2Fbalkanmedj.2016.0093
  • Female-to-Male Gender Affirming Top Surgery: A Single Surgeon’s 15-Year Retrospective Review and Treatment Algorithm.
    McEvenue G, Xu FZ, Cai R, McLean H – Aesthetic Surgery Journal, Dic 2017
    DOI: https://doi.org/10.1093/asj/sjx116
  • Principles of Transgender Medicine and Surgery – 2nd edition
    Ettner R, Monstrey S, Coleman E – Routledge 2016
  • Sex Reassignment Surgery in the Female-to-Male Transsexual
    Monstrey SJ, Ceulemans P, Hoebeke P – Seminars in Plastic Surgery, Ago 2011
    DOI: https://doi.org/10.1055/s-0031-1281493

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