La histerosalpingo-ooforectomía, más precisamente llamada histerectomía abdominal total con salpingooforectomía bilateral, es en general un tipo de cirugía en la que se extirpa el útero, las trompas de Falopio y los ovarios de la paciente. Como norma, la indicación de este tipo de cirugía o de una cirugía parcial puede variar desde el tratamiento de una neoplasia ginecológica, fibromas, hasta la endometriosis o el prolapso uterino. La histerectomía por sí sola es una cirugía común y la más frecuente en el campo ginecológico después de la cesárea, con más de 600.000 cirugías realizadas cada año sólo en los Estados Unidos.
En función de la presentación clínica, puede ser suficiente extirpar sólo algunos, o parte de los órganos y las cirugías se conocen como:
- Histerectomía, que implica la extirpación de todo el útero
- Salpingo-ooforectomía unilateral, que consiste en la extirpación de un ovario y su trompa de Falopio en un lado
- Histerectomía parcial, conocida también como histerectomía subtotal o histerectomía supracervical, que consiste en la extirpación del útero dejando el cuello uterino intacto en su lugar.
Todas estas cirugías provocan una infertilidad irreversible.
En esta entrada del blog hablaré de un caso concreto: la histerosalpingo-ooforectomía, la extirpación de ambos ovarios, las trompas de Falopio y el útero completo en el caso específico de los pacientes transgéneros MaH en el contexto de la cirugía de reasignación de sexo (SRS).
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¿Por qué someterce a la histerosalpingo-ooforectomía en la cirugía de reasignación de sexo MaH?
La razón principal y obvia por la que los hombres transgéneros eligen esta cirugía es para eliminar los órganos sexuales del género asignado al nacer y que no es congruente con su identidad de género, lo cual es causa de disforia, es decir, un estado mental negativo que puede dar lugar a depresión, ansiedad y otras condiciones psiquiátricas. En este caso concreto se conoce como disforia de género.
Además, la terapia hormonal sustitutiva (THS) con testosterona provoca modificaciones en los tejidos y puede llevar a desarrollar síntomas similares al SOP (síndrome de ovario poliquístico) y a la hiperplasia endometrial con riesgo de desarrollar tumores del endometrio y de los ovarios. Dado que la población transgénero MaH es limitada en número y que la mayoría de los pacientes optan tempranamente por este tipo de cirugía, no existen estudios definitivos a largo plazo sobre los efectos que la THS puede tener en el útero y los ovarios. Por lo tanto, lo anterior es sólo una suposición basada en los datos actualmente disponibles.
Otra razón para someterse a esta cirugía es que una vez que se extirpan los órganos reproductores femeninos, ya no hay producción de estrógenos por parte de los ovarios, lo que permite tomar una dosis menor de testosterona para la transición.
La cuarta razón para elegir la histerosalpingo-ooforectomía bilateral en la transición de MaH es que una vez que se somete a esta cirugía, el paciente no tiene que preocuparse más por tener exámenes ginecológicos regulares ni por realizar pruebas de papanicolau (pap test). Estos son a menudo factores cruciales en la decisión de someterse a esta cirugía, ya que el hombre transgénero generalmente se siente incómodo o avergonzado por tener que someterse a tales exámenes y deshacerse de este deber a menudo alivia al paciente y elimina una fuente de malos sentimientos. Además, la extirpación de los órganos reproductores femeninos pone fin a cualquier problema ginecológico crónico o posible en el futuro, desde las menstruaciones hasta los calambres abdominales, pasando por las hemorragias y el dolor.
Es bueno reiterar, sin embargo, que esta cirugía conlleva la incapacidad definitiva e irreversible de tener hijos y debe ser elegida sólo por los hombres trans que no desean mantener su fertilidad. La criopreservación de los ovocitos es una opción a considerar para aquellos que no quieren perder completamente la capacidad de procrear y debe ser discutida con los médicos tratantes.
Tipos de histerectomía y salpingooforectomía: las diferentes opciones
Existen varios enfoques quirúrgicos para la histerectomía. La elección depende de varios factores: las características anatómicas del paciente, los conocimientos y la experiencia del cirujano, si se realizan o no otros procedimientos quirúrgicos al mismo tiempo, como la vaginectomía, la metoidioplastia o la faloplastia, y del motivo específico por el que el paciente se somete a esta cirugía.
- Histerosalpingo-ooforectomía abdominal total (laparotómica)
- Histerosalpingo-ooforectomía total laparoscópica
- Histerosalpingo-ooforectomía vaginal total
- Histerosalpingo-ooforectomía vaginal asistida por laparoscopia
- Histerosalpingooforectomía robótica total
Histerosalpingo-ooforectomía abdominal total (laparotómica)
La técnica laparotómica, también conocida como HAT, es la más tradicional e invasiva que existe, pero a veces es una opción necesaria y aconsejable sobre otras técnicas quirúrgicas, como en el caso de tumores grandes y extendidos que deben ser extirpados. Requiere una incisión larga, de entre 12 y 30 cm, que puede realizarse en horizontal o en vertical en función de las variables de la cirugía y del paciente. El enfoque laparotómico también puede ser necesario cuando surgen dificultades durante una cirugía laparoscópica. La cirugía dura entre 1 y 3 horas y es altamente invasiva, requiriendo una estancia en el hospital de unos 5 días y de 6 a 8 semanas antes de la recuperación completa y de volver a todas las actividades de la vida regular sin restricciones. La cicatriz será visible, pero los cirujanos suelen intentar realizar una incisión horizontal justo sobre la línea del pubis (incisión de Pfannenstiel); aunque visible y larga, de esta forma debería ser fácilmente disimulable en público quedando cubierta por la ropa o incluso por los trajes de baño.
Histerosalpingo-ooforectomía laparoscópica total
El enfoque laparoscópico, conocido también como TLH, suele ser el preferido y la primera opción para los pacientes transgénero de MaH.
La cirugía requiere anestesia general. Se realiza una incisión de aproximadamente 1 cm de largo a la altura del ombligo, para minimizar el daño estético y hacer casi invisible la cicatriz; a través de esa incisión se introduce la fibra óptica, que permite visualizar los órganos abdominales. Para tener una mejor visualización, se infla el abdomen con dióxido de carbono (CO2). A continuación, se realizan tres incisiones más, de unos 0,5 cm de longitud: una suprapúbica, en la línea media del abdomen, que quedará cubierta por el vello púbico, y dos incisiones suprailíacas, una a cada lado, justo encima de las crestas ilíacas y que suelen hacerse de forma asimétrica para que sea menos probable que un profano las reconozca como cicatrices quirúrgicas evidentes. En estas incisiones es donde se introduce el instrumental quirúrgico y de ellas se extraerán todas las estructuras anatómicas, disecadas previamente.
Al utilizar esta técnica quirúrgica, la pérdida de sangre se reduce a la mitad en comparación con el enfoque laparotómico. La cirugía dura de 1 a 3 horas y requiere una estancia en el hospital de 1 a 2 días. La recuperación postoperatoria también es más rápida con esta técnica, con una media de 2 a 4 semanas antes de poder volver a las actividades cotidianas.
Histerosalpingo-ooforectomía vaginal total
La histerosalpingo-ooforectomía vaginal total, conocida también como TVH, consiste en la extracción de los órganos reproductores a través de una incisión realizada en la vagina. Toda la cirugía se realiza a través de la incisión vaginal, por lo que no deja una cicatriz evidente y tiene un mejor resultado estético que las dos técnicas anteriores. Sin embargo, la ausencia de incisiones abdominales dificulta el acceso a la cavidad abdominal por parte del cirujano, que podría no ser capaz de llevar a cabo la cirugía en presencia de adherencias abdominales, o que podría no ser capaz de visualizar y examinar los tejidos en presencia de endometriosis; este enfoque también aumenta el riesgo de lesiones internas inadvertidas y dificulta la extracción de los ovarios, con mayores posibilidades de complicaciones postoperatorias. Al ser una cirugía que se realiza completamente por la vagina, es más fácil de realizar en presencia de laxitud vaginal, lo cual es común entre las mujeres multíparas (aquellas que tuvieron múltiples embarazos), pero rara vez es el caso de los hombres transexuales MaH que en casi todos los casos son nulíparos.
Esta cirugía dura unas 1-3 horas con una estancia en el hospital de unos 1-5 días. La recuperación postoperatoria es de unas 6-8 semanas antes de poder volver a las actividades cotidianas sin restricciones.
Histerosalpingo-ooforectomía vaginal asistida por laparoscopia
La histerosalpingo-ooforectomía vaginal asistida por laparoscopia, conocida también como LAVH, combina dos de los enfoques quirúrgicos anteriores, que son la TVH y la TLH. La fibra óptica y los instrumentos quirúrgicos se introducen a través de pequeñas incisiones abdominales, como en la TLH, pero el útero y los demás órganos se extraen a través de una incisión realizada en la vagina como en la TVH.
La cirugía dura entre 1 y 3 horas y requiere una estancia en el hospital de 1 a 2 días. La recuperación postoperatoria dura unas 4 semanas antes de poder volver a las actividades cotidianas sin ninguna restricción.
Histerosalpingo-ooforectomía total robótica
Este procedimiento es similar a la TLH, con la diferencia de que se realiza con un robot quirúrgico. Es una técnica mínimamente invasiva y el cirujano controla a distancia el robot, en lugar de mover directamente los instrumentos. Esto permite una mayor precisión de los movimientos y una ejecución más exacta de la cirugía, que no sería posible sólo con manos y brazos humanos. La cirugía dura un poco más que con los métodos tradicionales, entre 2 y 4 horas en total, y tiene un coste más elevado; requiere 5 incisiones en lugar de 3 o 4, y las incisiones tendrán una longitud de 8 a 12 mm en lugar de 5 mm. A día de hoy no hay pruebas claras de la superioridad de esta técnica en comparación con la TLH, por lo que asociaciones médicas como el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) no aconsejan este procedimiento, prefiriendo la TLH.
Cuidados postoperatorios
Después de la cirugía el paciente puede sentirse un poco desorientado, esto es un efecto secundario común y temporal de la anestesia. Antes de la cirugía se insertará una sonda urinaria, así como uno o varios catéteres venosos para la administración intravenosa de líquidos y medicamentos. También se utilizarán sistemas de prevención de la trombosis venosa, como medias de compresión o un dispositivo de compresión neumática intermitente. Se fomenta la movilización temprana, por lo que se ayudará al paciente a levantarse de la cama y a moverse pronto con precaución para una recuperación más rápida.
El dolor es subjetivo pero se controlará con medicación; será causado por las incisiones quirúrgicas, pero es posible sentir dolor o molestias a nivel del hombro o del diafragma debido a la distensión causada por el CO2 al inflar el abdomen. La tercera y última causa de molestia será el intestino, con posibles calambres cuando vuelva a su actividad normal, unas 24-36 horas después de la operación.
Riesgos y complicaciones de la histerosalpingo-ooforectomía
Como cualquier otra cirugía, este procedimiento conlleva algunos riesgos variables en función de las características de los pacientes y de la técnica utilizada por el cirujano. Entre ellos, están el riesgo de hemorragia, de infección, los riesgos relacionados con la administración de la anestesia y la trombosis venosa profunda. Entre las posibles complicaciones están el desarrollo del síndrome del intestino irritable (SII), la incontinencia, el daño accidental al intestino o la uretra, la formación de adherencias abdominales, el dolor crónico y el prolapso.
Criterios para la histerosalpingo-ooforectomía en la transición de mujer a hombre
La 7ª edición de las Normas de Atención de la Asociación Profesional Mundial para la Salud Transgénero (WPATH) establece los siguientes criterios para acceder a este tipo de cirugía:
- Diagnóstico persistente y bien documentado de disforia de género
- En plena posesión de sus facultades. Capacidad de tomar una decisión plenamente informada y de dar su consentimiento para el tratamiento.
- Mayoría de edad
- Ausencia de contraindicaciones médicas absolutas (condiciones médicas que harían demasiado arriesgada la realización de la cirugía).
- 12 meses continuos de terapia hormonal sustitutiva con testosterona, a menos que no esté clínicamente indicado para el paciente.
Estos criterios no se aplican a las pacientes que se someten a estas intervenciones quirúrgicas por motivos distintos de la disforia de género.
La razón por la que se establece la terapia hormonal sustitutiva como criterio es para permitir que el paciente experimente la testosterona y la supresión de estrógenos de forma reversible, antes de comprometerse con una cirugía invasiva e irreversible.
Referencias
- World Professional Association for Transgender Health Standards of Care. 7th
https://www.wpath.org/publications/soc - Transgender Medicine: A Multidisciplinary Approach.
Leonid Poretsky, Wylie C. Hembree. Springer, 2019 - Principles of Transgender Medicine and Surgery, second edition.
Randi Ettner, Stan Monstrey, Eli Coleman. Routledge, 2016. - Management of Gender Dysphoria
Carlo Trombetta, Giovanni Liguori, Michele Bertolotto. Springer, 2015 - Complication Rates and Outcomes After Hysterectomy in Transgender Men.
Bretschneider CE, Sheyn D, Pollard R, Ferrando CA – Obstetrics & Gynecology Journal, Nov 2018 - Total Laparoscopic Hysterectomy for Female-to-Male Transsexuals
O’Hanlan KA, Dibble SL, Young-Spint M – Obstetrics & Gynecology Journal, Nov 2007
DOI: https://doi.org/10.1097/01.aog.0000286778.44943.5a
