La terapia hormonal sustitutiva (THS) es un tratamiento médico para los pacientes transgénero, transexuales o de género no binario con diagnóstico de disforia de género.
Su objetivo es aliviar la disforia y conducir al bienestar psicológico minimizando las características sexuales secundarias del género asignado al nacer (género biológico) e induciendo el desarrollo de las características sexuales secundarias del género opuesto o de la identidad de género.
En el caso de los pacientes MaH (Mujer a Hombre o FtM) que son los individuos hombres transgénero a los que se les asignó el género femenino al nacer, la terapia hormonal será masculinizante y su objetivo será minimizar los rasgos femeninos e inducir el desarrollo de los rasgos masculinos, para reflejar la identidad de género del paciente. En el caso concreto del MaH, los cambios inducidos suelen ser claros y satisfactorios.
Los efectos de la terapia hormonal sustitutiva son subjetivos, es decir, varían en función de la respuesta fisiológica subjetiva de cada individuo. También son diferentes las expectativas de cada persona con disforia de género: algunos pueden buscar una leve desfeminización para conseguir un resultado andrógino, otros pueden querer una fuerte masculinización con desfeminización total.
También es importante recordar que tener una identidad de género diferente al género asignado al nacer no implica recurrir a terapias médicas, como la THS, o quirúrgicas, como la cirugía de reasignación de sexo; es cada individuo quien debe decidir qué camino seguir en función de sus propias expectativas y características personales, con la ayuda y el asesoramiento de los expertos en la materia. No corresponde a la sociedad, a los médicos o a los psicólogos imponer nada. Sin embargo, es a ellos a quienes corresponde evaluar los riesgos específicos y aconsejar o desaconsejar determinadas terapias o procedimientos.
Table of Contents
Los efectos físicos de la terapia de reemplazo hormonal para los hombres transgéneros
Como se ha dicho anteriormente, los efectos varían en función de la respuesta fisiológica de cada persona. En general, podemos esperar:
- Disminución del tono de voz
- Crecimiento, engrosamiento y oscurecimiento del vello facial y corporal
- Cese de la menstruación
- Aumento del volumen del clítoris
- Atrofia mamaria y vaginal
- Aumento de la libido
- Disminución de la masa grasa con cambio en su patrón de almacenamiento
- Aumento de la masa y la fuerza muscular
Otros efectos no deseados pero posibles:
- Aumento de la secreción de sebo y piel más propensa al acné
- Aparición de alopecia androgenética (pérdida de cabello de patrón masculino en la región frontal-temporal)
- Cambios en el comportamiento y en el estado de ánimo
- Apnea del sueño
- Aumento de peso y de la grasa visceral abdominal
La mayoría de estos cambios comienzan después de 1-12 meses desde el inicio de la THS y los resultados máximos se esperan después de 1-5 años. Se espera que el periodo termine pronto, entre 2-6 meses desde el inicio de la THS y suele ser un acontecimiento muy satisfactorio para las pacientes.
Efectos secundarios de la terapia hormonal para hombres trans
La TRH, como cualquier otra terapia, conlleva riesgos y es posible experimentar efectos secundarios:
- Policitemia, que es un aumento en el número de glóbulos rojos en la sangre que resulta en un aumento del hematocrito.
- Hiperlipidemia, que significa un nivel elevado de lípidos en la sangre
- Hipertensión
- Retención de agua con aparición de edemas
Por ello se recomienda estar siempre bajo el cuidado de un endocrinólogo experto. Citas regulares con el médico y análisis de sangre cada tres meses durante el primer año de THS y cada 6-12 meses a partir del segundo año.
Medicamentos disponibles y vía de administración para la terapia de sustitución hormonal masculinizante
La THS para hombres transgénero utiliza casi exclusivamente testosterona, que está disponible en múltiples formas, dosis y vías de administración.
No se aconseja la testosterona oral (undecanoato de testosterona, marca Andriol® o Jatenzo®), ya que su eficacia es menor que la de otras vías de administración, debido a que los niveles séricos de testosterona son más bajos; además, tiene una eficacia limitada en la supresión de la menstruación, presenta una potencial toxicidad hepática y puede aumentar el riesgo de cáncer hepático. Debe tomarse de 2 a 3 veces al día.
La testosterona parenteral (intramuscular) está disponible en una diversa gama de formulaciones que contienen ésteres de testosterona (cipionato o enantato) con la marca Sustanon® o Testoviron® en viales de 250 ng; los ésteres son moléculas que permiten una liberación prolongada del fármaco, aunque no lineal. Esto determina la necesidad de una inyección cada 2-4 semanas, dependiendo de la respuesta individual, los objetivos y las expectativas. La liberación no lineal significa que el nivel de testosterona en sangre entre una inyección y la siguiente variará: los primeros días después de una inyección los niveles de testosterona serán más altos, con posibles efectos secundarios como agresividad y exceso de libido, mientras que los últimos días antes de la siguiente inyección serán más bajos de lo necesario, con posibles efectos secundarios como irritabilidad y cansancio. Para evitar o limitar estos problemas, es posible aumentar el número de inyecciones utilizando una dosis menor de medicamento. Desde 2007 y aprobado en 2019 por la FDA en Estados Unidos, está disponible el undecanoato de testosterona para uso intramuscular (marca Nebid® en viales de 1000 mg); esta formulación es capaz de mantener estables los niveles de testosterona en sangre durante unas 12 semanas.
La tercera y última vía de administración disponible es la transdérmica, mediante la aplicación en la piel de un gel que contiene el fármaco. Las marcas más comunes son Androgel® y Testogel®, disponibles en sobres de 50 mg de un solo uso, Testim®, disponible en tubos de 50 mg de un solo uso, y Tostrex® 2%, en tubos multidosis de 60 g. Las fórmulas transdérmicas se suelen prescribir y aconsejar como terapia de mantenimiento a largo plazo o en el postoperatorio (ovariectomía).
En cualquier caso, deben evitarse los niveles suprafisiológicos de testosterona y sólo deben buscarse niveles en el rango normal de los hombres biológicos. Por este motivo, el endocrino prescribirá análisis de sangre regulares, a menudo en los días previos a la siguiente inyección (cuando los niveles deben ser los más bajos), para evitar niveles de testosterona demasiado altos o insuficientes durante toda la duración del tratamiento.
Otros medicamentos utilizados como terapia hormonal sustitutiva para la transición de mujer a hombre son las progestinas, como la medroxiprogesterona, o los agonistas de la GnRH (agonista de la hormona liberadora de gonadotropina). Ambos se utilizan sólo en algunos casos y únicamente como tratamiento a corto plazo para inducir el cese de la menstruación al principio de la TRH.
Mayor riesgo asociado a la THS en los transgéneros MaH
El aumento del riesgo vinculado a la terapia hormonal sustitutiva masculinizante se divide en tres categorías:
- Probable aumento
- Posiblemente aumentado
- No concluyente / no aumentado
Como cualquier medicamento o procedimiento médico, existen vínculos entre la probabilidad de un acontecimiento adverso y la terapia adoptada. Estos riesgos dependen de muchos factores: edad, comorbilidades y anamnesis, dosis, vía de administración, periodo de administración, …
Entre los riesgos probables y posibles se encuentran la policitemia, el aumento de peso y de la grasa visceral, la disminución del colesterol HDL y la modificación del perfil lipídico (LDL, HDL, triglicéridos), la elevación de las enzimas hepáticas y la exacerbación de los trastornos psiquiátricos subyacentes (especialmente con niveles sanguíneos suprafisiológicos de testosterona).
El endocrinólogo se encargará de prescribir todos los exámenes y de recopilar toda la información necesaria para informarle de los posibles riesgos y minimizar su posibilidad y para mantenerle informado sobre su situación concreta. Entre otros, se evaluará el riesgo osteoporótico, cardiovascular y neoplásico.
Indicaciones de la terapia hormonal sustitutiva masculinizante
Los criterios para acceder a la THS con testosterona para los pacientes transgénero MaH están definidos por las Normas de Atención de la 7ª edición de la WPATH (Asociación Profesional Mundial para la Salud Transgénero).
- Diagnóstico persistente y bien documentado de disforia de género por un profesional de la salud mental.
- En plena posesión de sus facultades. Capaz de tomar una decisión plenamente informada y de dar su consentimiento para el tratamiento.
- Mayoría de edad.
- Ausencia de contraindicaciones médicas absolutas (condiciones médicas que harían demasiado arriesgado el inicio de la THS).
La terapia hormonal sustitutiva masculinizante como criterio para la terapia quirúrgica en la transición MaH
Algunas de las muchas cirugías plásticas, reconstructivas y estéticas disponibles para el tratamiento de la disforia de género en el paciente hombre trans tienen como prerrequisito estar en tratamiento hormonal sustitutivo con testosterona, según las directrices internacionales.
Para la ovariectomía y la histerectomía el criterio es estar en TRH durante al menos 12 meses continuos; esto se debe a que es mejor para la paciente experimentar una transición parcialmente reversible antes de someterse a una cirugía irreversible. Por la misma razón, la THS es también un prerrequisito para la metoidioplastia o faloplastia con 12 meses de terapia continua y 12 meses de vida continua en el rol de género congruente con la identidad de género del paciente; de nuevo esto se basa en el consenso clínico de los expertos de que esta experiencia proporciona una amplia oportunidad para que los pacientes se ajusten socialmente en su rol de género deseado, antes de someterse a la cirugía irreversible.
Para la mastectomía no se establece ningún requisito previo.
Antes de someterse a una intervención quirúrgica, se interrumpe la THS durante las 2 semanas previas a la cirugía, debido a que la testosterona aumenta el riesgo de eventos tromboembólicos. La terapia se reanuda unos días después de la cirugía, cuando lo prescribe el cirujano responsable de la salud y el bienestar de la paciente.
Valoración del riesgo: contraindicación absoluta de la terapia hormonal masculinizante
La terapia hormonal sustitutiva con testosterona conlleva riesgos, como hemos visto anteriormente. En algunos casos, algunas comorbilidades podrían representar una contraindicación absoluta para la prescripción de la THS y, por tanto, para su inicio. Esto se debe a que el riesgo de eventos negativos para el paciente sería demasiado alto. Entre estos casos se encuentran:
- Embarazo, durante el cual el riesgo no sólo sería para el paciente transgénero, sino también para el embrión o feto en desarrollo.
- Enfermedad coronaria inestable
- Policitemia no tratada con un hematocrito del 55% o superior
- La presencia de factores de riesgo para el desarrollo de cáncer, especialmente los estrógeno-dependientes, ya que la testosterona también puede ser convertida en estradiol por una enzima llamada aromatasa. Los niveles elevados de estrógenos pueden aumentar el riesgo de algunos cánceres, como los de mama y ovario. Por lo tanto, se aconseja un examen oncológico y una consulta.
- Las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares requieren una evaluación especializada por parte de un cardiólogo, con especial atención a la posibilidad de empeoramiento de dichas condiciones debido a la THS.
- El síndrome de ovario poliquístico (SOP), si está presente, debe ser evaluado antes de iniciar la THS. Esto se debe a que el síndrome de ovario poliquístico está relacionado con una mayor probabilidad de desarrollar diabetes, enfermedades cardiovasculares, hipertensión y cánceres de endometrio y de ovario.
Preguntas frecuentes sobre el reemplazo hormonal para hombres trans
¿La terapia hormonal sustitutiva puede modificar la estructura ósea?
Los cambios en la estructura ósea que se producen durante la pubertad y la adolescencia no pueden ser modificados posteriormente por la THS. Si la terapia hormonal sustitutiva se inicia durante o antes de la pubertad, puede detener y evitar que se produzcan esos cambios. Algunas de las estructuras óseas pueden sufrir ligeras modificaciones también en los adultos, como las manos, los pies y la mandíbula, pero la mayor parte del esqueleto no sufrirá modificaciones evidentes.
¿Es la THS suficiente para la anticoncepción?
La terapia con testosterona reduce en gran medida las posibilidades de quedarse embarazada, pero no elimina totalmente el riesgo de ello. A los pacientes transgéneros MaH que siguen siendo sexualmente activos con parejas cisgénero masculinas antes de la SRS se les aconseja que utilicen métodos anticonceptivos para evitar embarazos.
¿La terapia hormonal sustitutiva provoca infertilidad?
La THS por sí sola, sin la cirugía de reasignación de sexo como la histerectomía y la ovariectomía, provoca dificultades para concebir y en algunos casos causa infertilidad irreversible. Las pacientes interesadas en concebir deben discutirlo con su médico tratante. Será necesario interrumpir la terapia de reemplazo hormonal con testosterona y podrían ser necesarias algunas tecnologías de reproducción asistida, como la fecundación in vitro (FIV), debido a las modificaciones en el sistema reproductivo por la toma de testosterona. La congelación de ovocitos es una opción a considerar antes de iniciar la THS para las pacientes que tienen dudas o manifiestan interés en concebir un hijo.
¿La THS reduce el tamaño de las mamas?
Aunque la terapia con testosterona detiene el desarrollo de las mamas, cuando todavía están en su fase de desarrollo, y reduce sus dimensiones según algunos pacientes trans, no debería haber modificaciones evidentes en el tamaño de las mamas sólo con la THS. Algunos cambios son posibles y probablemente se deban a la reducción de la masa grasa corporal y a los cambios en el patrón de almacenamiento de la grasa, ya que ésta contribuye al tamaño de las mamas.
¿El aumento de la dosis de testosterona conduce a una transición más rápida?
No, al contrario, el exceso de testosterona podría conducir a niveles elevados de estrógeno debido a la enzima aromatasa, que convierte la testosterona en estradiol. Esto podría conducir al resultado opuesto, que es una transición más lenta y cambios más lentos en el cuerpo. Además, no se aconsejan los niveles suprafisiológicos de testosterona, ya que aumentan los riesgos de acontecimientos adversos para el paciente.
¿La THS es un tratamiento de por vida?
La THS es, en general, un tratamiento de por vida, tanto para el bienestar psicofísico del paciente como para evitar el retorno de algunos rasgos femeninos, a no ser que lo prescriba el endocrino o el médico tratante debido a los riesgos para la salud del paciente. La terapia de mantenimiento después de la SRS o después de haber obtenido resultados satisfactorios con la testosterona requiere dosis más bajas en comparación con las etapas iniciales de la transición.
Referencias
- Feldman, J. (2005, April). Masculinizing hormone therapy with testosterone 1% topical gel. Paper presented at the 19th Biennial Symposium of the Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association, Bologna, Italy.
- Moore, E., Wisniewski, A., & Dobs, A. (2003). Endocrine treatment of transsexual people: A review of treatment regimens, outcomes, and adverse effects. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 88(8), 3467– 3473. doi:10.1210/jc.2002–021967
- World Professional Association for Transgender Health Standards of Care. 7th
https://www.wpath.org/publications/soc - Transgender Medicine: A Multidisciplinary Approach.
Leonid Poretsky, Wylie C. Hembree. Springer, 2019 - Principles of Transgender Medicine and Surgery, second edition.
Randi Ettner, Stan Monstrey, Eli Coleman. Routledge, 2016. - Management of Gender Dysphoria
Carlo Trombetta, Giovanni Liguori, Michele Bertolotto. Springer, 2015
