La faloplastia es un término médico amplio que puede indicar muchos procedimientos quirúrgicos diferentes; puede ser una cirugía plástica o reconstructiva en el caso de defectos o traumatismos en el pene de pacientes varones cisgénero, o puede ser un procedimiento estético cuando el objetivo de la cirugía es mejorar algunas características del pene en varones cisgénero, o puede ser un procedimiento reconstructivo en el caso de pacientes transgénero de mujer a hombre, en cuyo caso también se conoce como reconstrucción del pene o como «bottom surgery» en inglés.
Tabla de contenidos
Indicaciones para la faloplastia
Hay muchas razones posibles por las que se realiza una faloplastia. En el varón cisgénero se realiza generalmente en caso de:
- Aphallia o agenesia del pene
- Micropene
- Epispadias
- Ipospadias
- Traumatismos en el pene de grado variable
- Tumores de pene que deben ser extirpados
- Curvatura congénita del pene
- Alargamiento cosmético del pene
En los varones cisgénero la faloplastia es cualquier procedimiento quirúrgico del pene con el objetivo de modificarlo o reconstruirlo, tanto para solucionar problemas congénitos como para solucionar problemas adquiridos; además también puede indicar una cirugía estética con el objetivo de aumentar la forma, tamaño y/o longitud del pene. Esta última opción está experimentando un aumento de la demanda año tras año.
En los transgéneros de mujer a hombre la faloplastia representa exclusivamente la cirugía de reconstrucción del pene con el objetivo de crear un neopene y hacer congruente la identidad de género del paciente con su apariencia física; la faloplastia representa un tratamiento para la disforia de género y facilita la inclusión social.
En esta entrada del blog trataremos específicamente la faloplastia para los hombres trans que se someten a una cirugía de reasignación de sexo (SRS).
Criterios para el procedimiento de faloplastia
La 7ª edición de las Normas de Atención de la Asociación Profesional Mundial para la Atención al Transexual (WPATH) establece los siguientes criterios para tener acceso al procedimiento de faloplastia:
- Diagnóstico persistente y bien documentado de disforia de género
- En plena posesión de sus facultades. Capaz de tomar una decisión plenamente informada y de dar su consentimiento para el tratamiento.
- Mayoría de edad.
- Ausencia de contraindicaciones médicas absolutas (condiciones médicas que harían demasiado arriesgada la realización de la cirugía).
- Al menos 12 meses continuos de terapia de sustitución hormonal masculinizante.
- Al menos 12 meses continuos de vivir en un rol de género congruente con su identidad de género.
Estos criterios, especialmente el último punto, se establecen para permitir que el paciente experimente y adapte su rol de género, antes de someterse a una cirugía invasiva e irreversible y para minimizar los riesgos y maximizar la satisfacción postoperatoria.
Un requisito previo más antes de someterse a una faloplastia es la eliminación de todo el vello de la zona donante mediante el uso de un dispositivo láser o IPL para la depilación permanente; esto se debe a que esta zona se utilizará posteriormente para la creación del neopene y, en algunos casos, de la neuretra, por lo que debe estar libre de vello.
Objetivos de la faloplastia en pacientes transgénero MaH
Desde el punto de vista del paciente, los objetivos de la faloplastia suelen ser los siguientes:
- La creación de un neopene estéticamente agradable y preciso que no suscite dudas en el ámbito social
- Poder miccionar de pie
- Permitir tener relaciones sexuales con penetración
- Tener sensación táctil y erógena en el neopene
- Minimizar las cicatrices y la pérdida de función en la zona donante u otras complicaciones
- Someterse a una cirugía de reasignación de sexo en una sola sesión quirúrgica
También existe el objetivo añadido, desde el punto de vista del cirujano, de encontrar una técnica sencilla, con un bajo índice de riesgos y complicaciones y que sea fácilmente reproducible.
Desde 1936, año en que se realizó la primera faloplastia, esta cirugía ha evolucionado considerablemente tratando de alcanzar todos los objetivos mencionados anteriormente; sin embargo, aún no se ha alcanzado una solución definitiva y única, sin que ninguna técnica sea superior a todas las demás disponibles. En particular, todos los cirujanos coinciden en que, por ahora, no se puede conseguir un resultado satisfactorio realizando una única intervención quirúrgica.
En efecto, la faloplastia se realiza en varias sesiones quirúrgicas para cubrir distintas fases de la reconstrucción, y no en un solo día y operación.
En la primera fase se suele realizar la vaginectomía, la faloplastia y la escrotoplastia. La uretroplastia o alargamiento de la uretra puede realizarse durante el primer paso, podría dividirse en el primer y segundo paso, o podría realizarse durante el segundo paso. La segunda fase puede incluir una parte o la totalidad de la uretroplastia y la balanoplastia (reconstrucción quirúrgica del glande del pene). Los implantes testiculares podrían insertarse en la segunda etapa o en la tercera. El tercer paso podría incluir la inserción de los implantes testiculares así como el implante eréctil para el neopene, cuando el paciente lo solicite. Durante la segunda etapa, a menudo se realizan algunas revisiones o retoques, como en el caso de complicaciones en la neo-uretra, o para mejorar la estética del neo-pene. El procedimiento completo de 3 etapas puede requerir hasta dos años para ser completado (incluyendo la recuperación post-operatoria de las cirugías).
Los resultados de la faloplastia son variables y dependen de múltiples factores como la anatomía del paciente, las cirugías ya realizadas y las que se realizarán con la faloplastia, la técnica quirúrgica y las habilidades y experiencia del cirujano.
Las técnicas quirúrgicas para la faloplastia en la cirugía de reasignación de sexo (SRS) de MaH
Además del procedimiento de la metoidioplastia que traté en otra entrada del blog, existen múltiples técnicas quirúrgicas para realizar la cirugía de reasignación de sexo en hombres transgéneros, todas ellas dentro de la categoría de faloplastia. Ninguno de estos procedimientos es el mejor disponible por sus mejores resultados funcionales y estéticos o por sus menores riesgos y tasas de complicaciones. Por lo tanto, se trata de una elección individual que puede estar influida por las características anatómicas específicas del paciente, por los resultados estéticos (qué lugar tendrá una cicatriz visible), por consideraciones quirúrgicas, por consideraciones financieras (las diferentes técnicas tienen diferentes costes) o por el cirujano elegido, ya que cada cirujano suele realizar una única técnica que prefiere. Entre las muchas técnicas quirúrgicas desarrolladas a lo largo de los años y disponibles a día de hoy, se encuentran:
- Faloplastia ALT: faloplastia con colgajo anterolateral de muslo pediculado o faloplastia con colgajo libre de muslo anterolateral.
- Faloplastia RFF: faloplastia con colgajo libre de antebrazo radial.
- Faloplastia con doble colgajo o colgajo combinado: Técnicas combinadas de RFF y ALT.
- Faloplastia con colgajo suprapúbico o colgajo abdominal o técnica de Pryor
- Faloplastia con colgajo abdominal de ala de pájaro
- Faloplastia FFF: faloplastia con colgajo libre de peroné
- Faloplastia de Kim: faloplastia con colgajo inguinal pediculado bilateral conjunto
- Faloplastia MLD: faloplastia con colgajo libre musculocutáneo del músculo dorsal
- Faloplastia MLD reinervada: faloplastia con colgajo libre musculocutáneo del músculo dorsal reinervado
Todas estas técnicas tienen como objetivo base la obtención de tejido suficiente de la zona donante con las características adecuadas: inervación, vascularización, grosor, facilidad de obtención, dimensiones, etc. Este tejido cosechado, conocido como colgajo, se enrolla en forma tubular y formará el neopene. Una segunda tira de tejido, de características diferentes a la primera y de menor anchura, se tubulariza para formar la neo-uretra que se utilizará para el alargamiento uretral. En este punto habrá dos estructuras tubulares una dentro de la otra. Con el microscopio quirúrgico el cirujano anastomosará (término médico que significa unir) las arterias, venas y nervios de esta estructura recién creada de la zona donante con las arterias, venas y nervios previamente disecados de la zona receptora para proporcionar vitalidad y sensación a los tejidos. La neo-uretra se anastomosa con la uretra existente para finalizar el alargamiento uretral.
Como ya se ha dicho, el nervio trasplantado presente en el colgajo de la zona donante se conecta a los nervios presentes en la zona receptora. Según el cirujano y la técnica empleada, estas conexiones pueden variar. En general, hay dos conexiones nerviosas disponibles: una es el nervio ilioinguinal para proporcionar sensación táctil, la otra se realiza con una de las dos ramas del nervio dorsal del clítoris para proporcionar sensación erógena. El segundo nervio dorsal se dejará intacto y el propio clítoris se enterrará en la base del neopene para que la manipulación del falo estimule el clítoris que sigue inervado.
Los pasos anteriores son los que se realizan habitualmente y son comunes a todos los procedimientos de faloplastia; a continuación describiré las características de las distintas técnicas quirúrgicas.
Faloplastia ALT: faloplastia con colgajo anterolateral del muslo pediculado o faloplastia con colgajo libre anterolateral del muslo
El colgajo cosechado con esta técnica incluye la piel, el tejido adiposo y la fascia, con la sangre suministrada por la arteria circunfleja femoral lateral y la inervación proporcionada por el nervio cutáneo lateral del muslo.
Debido al complejo recorrido de los vasos sanguíneos que intervienen en esta cirugía, que varía según los individuos, esta técnica quirúrgica puede ser difícil de realizar.
Un factor determinante a la hora de elegir este procedimiento es el grosor de la piel y de la capa adiposa que debe ser evaluado por el cirujano: un grosor excesivo está contraindicado para esta cirugía y también impide el uso del tejido cosechado para la creación de la neo-uretra. En cambio, un grosor limitado garantizará una buena sensación táctil del colgajo trasplantado.
Ventajas de la faloplastia ALT
- La zona donante rara vez queda expuesta y la cicatriz se oculta fácilmente bajo la ropa.
- La amplia zona donante permite realizar colgajos de grandes dimensiones.
- El color de la zona donante es similar al de la zona receptora, mejorando el resultado estético.
- Si se utiliza un colgajo pediculado, la cirugía es más rápida y dura una media de 90 minutos menos que cuando se utilizan colgajos libres.
- La zona donante no sufre pérdida de funcionalidad en el postoperatorio
Desventajas de la faloplastia ALT
- No está indicada para pacientes con la piel del muslo demasiado gruesa o con demasiado tejido adiposo (>2cm)
- El colgajo suele ser más grueso, por lo que es más difícil darle forma.
- Es más complejo debido a la disposición variable de los vasos sanguíneos.
- La sensibilidad del neopene es inferior a la obtenida con otras técnicas.
- Hay una mayor tasa de complicaciones uretrales en comparación con otras técnicas.
Faloplastia RFF: faloplastia con colgajo libre de antebrazo radial
La faloplastia con colgajo libre de antebrazo radial está considerada como la técnica de referencia por algunos cirujanos en el contexto de la cirugía de reasignación de sexo de mujer a hombre.
Los tejidos se obtienen del brazo no dominante. El colgajo incluye la arteria radial, las venas cefálica y basílica y el nervio cutáneo lateral y medial del antebrazo.
Este procedimiento no está indicado para todos los pacientes: el cribado se realiza mediante el test de Allen para evaluar la irrigación arterial de la mano y predecir la insuficiencia arterial postoperatoria.
Ventajas de la faloplastia RFF
- Mejor sensación debido a las características anatómicas del colgajo.
- El menor grosor de la zona donante permite un modelado más fácil del neopene
Desventajas de la faloplastia RFF
- Pérdida parcial de la función (menos fuerza) de la mano y el antebrazo donde se cosechó el colgajo
- Los colgajos libres tienen mayor riesgo de fracaso en comparación con los colgajos pediculados
- La cicatriz es menos fácil de ocultar bajo la ropa
- La cicatriz en el antebrazo es muy peculiar de esta cirugía y muchos pacientes la consideran un estigma, optando por otras técnicas quirúrgicas.
- Requiere un injerto de piel en la zona donante desde el muslo o los glúteos.
Faloplastia combinada ALT/RFF
La faloplastia combinada ALT/RFF es una modificación de la técnica ALT que utiliza un colgajo cosechado del muslo para crear el neopene y un colgajo más pequeño cosechado del antebrazo para reconstruir la neuretra.
Ventajas de la faloplastia combinada ALT/RFF
- El colgajo del antebrazo tiene características que lo hacen más adecuado para la reconstrucción de la uretra.
- Es menos invasivo en el antebrazo, dejando sólo una cicatriz rectilínea.
- Muestra menos riesgo de complicaciones uretrales
- El uso de un colgajo ALT pediculado disminuye el riesgo de necrosis tisular
Desventajas de la faloplastia combinada ALT/RFF
- Es un procedimiento más complejo con más tiempo en el quirófano en comparación con otras técnicas.
Faloplastia con colgajo suprapúbico o colgajo abdominal o técnica de Pryor
La faloplastia con colgajo suprapúbico se realiza recogiendo un colgajo pediculado de unos 11 cm de altura y 12 cm de anchura medidos desde la base del clítoris; este colgajo incluye la piel y la dermis hasta la fascia que recubre el músculo recto abdominal. A continuación, se da forma a estos tejidos y se los coloca en su posición.
Ventajas de la faloplastia con técnica de Pryor
- Los colgajos pediculados no requieren microcirugía vascular y tienen una menor tasa de complicaciones
- La cicatriz es menos visible y suele ser bien tolerada por los pacientes
- Menos complicaciones en la zona donante
- Menos tiempo en el quirófano y una recuperación postoperatoria más rápida
- La histerosalpingo-ooforectomía puede realizarse al mismo tiempo y utilizando las mismas incisiones
- Más fácil de realizar
Desventajas de la faloplastia con técnica de Pryor
- Peor resultado estético en comparación con otras técnicas
- Requiere un procedimiento de segunda etapa si el paciente desea también un alargamiento de la uretra.
- Al ser un colgajo pediculado, se conserva la sensación táctil, pero no hay sensación erógena que dependa exclusivamente de la estimulación del clítoris que quedará enterrado u oculto en la base del neopene.
- Alto riesgo de complicaciones uretrales si la uretroplastia se realiza durante la misma fase que la faloplastia
Faloplastia con colgajo abdominal en forma de ala de pájaro
La faloplastia con colgajo de ala de pájaro se desarrolló como alternativa a otras técnicas para minimizar las cicatrices de la zona donante y para mejorar y acelerar la recuperación postoperatoria. La cicatriz resultante de esta cirugía es una línea recta horizontal en la parte inferior del abdomen.
Ventajas de la faloplastia con colgajo abdominal de ala de pájaro
- Más fácil de realizar y más rápida, no requiere microcirugía
- Cicatriz menos visible
- Cicatrización más rápida
- Menos complicaciones postoperatorias
Desventajas de la faloplastia con colgajo abdominal de ala de pájaro
- No incluye la uretroplastia. Si el paciente desea el alargamiento de la uretra debe realizarse en la segunda fase.
- No hay sensación erógena del neopene, sólo se conserva la sensación táctil.
Faloplastia FFF: faloplastia con colgajo libre de peroné
La faloplastia con colgajo libre de peroné es una técnica alternativa desarrollada para quienes no quieren tener una cicatriz visible en el antebrazo. Se trata de un colgajo libre osteocutáneo; incluye la arteria y la vena peroneas, el nervio cutáneo sural lateral y parte del tejido óseo del peroné.
El hueso cosechado se ancla al pubis proporcionando rigidez, mientras que la rama del nervio sural se conecta a una de las dos ramas del nervio dorsal del clítoris con la posibilidad, pero no la certeza, de ganar sensación erógena del neopene; el clítoris y el otro nervio dorsal permanecen intactos para preservar la sensación erógena fisiológica
Ventajas de la faloplastia FFF
- Cicatriz menos visible
- No requiere un implante de pene
- En algunos casos, hay sensación erógena del neopene
Desventajas de la faloplastia FFF
- El hueso trasplantado puede fracturarse, curvarse o reabsorberse con el tiempo
- La rigidez permanente puede ser difícil de ocultar y ser una fuente de incomodidad
- Puede haber limitación funcional y complicaciones en la zona donante
- Puede requerir una cirugía de revisión para mejorar la estética
Faloplastia de Kim: faloplastia bilateral pediculada conjunta de la ingle
La faloplastia del Dr. Kim fue desarrollada por el Dr. Kim Jin Hong, urólogo surcoreano especializado en cirugía reconstructiva urogenital bajo la dirección del Prof. Sava Perovic en Belgrado.
Utiliza dos colgajos inguinales bilaterales cosechados para crear el neopene. Es una técnica más fácil, rápida y menos costosa que otras. El procedimiento se divide en 3 etapas espaciadas al menos 3 meses entre sí: la faloplastia y la escrotoplastia con implantes testiculares se realizan durante la primera etapa; la segunda etapa es la implantación del dispositivo eréctil; durante la tercera etapa, se realizan la vaginectomía y la uretroplastia.
Ventajas de la faloplastia de Kim
- Cuesta alrededor de un 35% menos que otros procedimientos
- Las cicatrices son menos visibles y se ocultan fácilmente bajo la ropa o el bañador.
Desventajas de la faloplastia de Kim
- El tamaño del neopene depende exclusivamente de las dimensiones del paciente (el tamaño de la zona donante)
- Se pueden implantar implantes maleables semirrígidos, pero los inflables no.
- El tamaño del pene es menor que con otras técnicas, con una media de 10,5 cm de longitud.
Faloplastia MLD: colgajo libre musculocutáneo del músculo dorsal
La faloplastia MLD utiliza un colgajo cosechado de la región dorsal que incluye parte del músculo dorsal ancho, el nervio toracodorsal y los vasos. Sólo se recoge una franja de tejido muscular que será más ancha cuanto más delgado sea el paciente. La cicatriz resultante es larga y lineal si la piel es lo suficientemente elástica para poder suturarla y cerrarla después de cosechar el colgajo. La uretroplastia se realiza en una fase posterior, con al menos 6 meses de diferencia con la primera. La conexión nerviosa se realiza entre un nervio sensorial de la zona receptora con un nervio motor de la zona donante.
Ventajas de la faloplastia MLD
- Mejor sensibilidad que con los colgajos inguinales o abdominales
- Buen resultado estético y buenas dimensiones del neopene
- Buenas características anatómicas de la zona donante (dimensiones, volumen, longitud del pedículo neurovascular)
- Menor riesgo de discromía de la piel y de reabsorción tisular que con los colgajos fasciocutáneos.
- Si la piel de la zona donante se prepara al menos 3 meses antes con masajes y aplicación tópica de cremas para mejorar la elasticidad, es posible suturar la zona donante dejando sólo una cicatriz lineal
Desventajas de la faloplastia MLD
- Peor sensación que con la técnica RFF
- No está indicada en pacientes con sobrepeso debido al mayor grosor del colgajo
- Poca sensación erógena; sensación táctil que mejora con el tiempo
Faloplastia MLD reinervada: faloplastia de colgajo libre musculocutáneo reinervado
La faloplastia MLD reinervada es una variante de la faloplastia MLD que permite a los pacientes mantener relaciones sexuales con penetración sin un implante de pene.
La diferencia con la MLD ordinaria es que hay una incisión en la región medial del muslo para exponer tanto una rama del nervio obturador que inerva el músculo gracilis como una rama de la arteria femoral circunfleja medial.
El colgajo cosechado tiene ¼ de su longitud expuesta sin piel ni tejidos subcutáneos, sólo el músculo, mientras que los otros ¾ tienen las características ordinarias. Este lado expuesto permite al cirujano anclar el músculo cosechado a la fascia del recto abdominal. Se crea un pequeño túnel subcutáneo en la región inguinal para permitir el paso de los vasos y el nervio del colgajo que se conectarán con los disecados del muslo.
La conexión entre el nervio motor dorsal y un nervio motor del muslo permite la contracción voluntaria del neopene. Después de la cirugía, los pacientes se someten a un protocolo de rehabilitación con electroestimulación muscular al menos 3 días a la semana durante al menos 6 meses; una vez que se consigue el control voluntario del músculo se continúa la fisioterapia hasta que la contracción y el control sean satisfactorios para el paciente.
En un estudio realizado con 22 pacientes, 19 de ellos con seguimiento, y que se sometieron a este procedimiento entre 2001 y 2005, el 95% (18) fueron capaces de contraer el músculo y experimentar una erección voluntaria.
Ventajas de la faloplastia MLD reinervada
- La erección es posible sin implante
Desventajas de la faloplastia MLD reinervada
- Aunque la erección es posible, no se garantiza la capacidad de tener relaciones sexuales con penetración.
Riesgos y complicaciones de la faloplastia
A diferencia de otros procedimientos, la faloplastia tiene un alto índice de complicaciones postoperatorias y altos riesgos. Alta es también la satisfacción postoperatoria cuando la cirugía es exitosa, razón por la cual a pesar de los altos riesgos muchos pacientes deciden someterse al procedimiento.
Se trata de una técnica quirúrgica relativamente nueva, extremadamente compleja y que aún no se practica de forma generalizada en todo el mundo; se esperan pasos adelante y nuevos desarrollos con mejoras generales y menores riesgos.
Las diferentes técnicas tienen diferentes riesgos y complicaciones. Diferentes cirujanos que practican la misma técnica tienen diferentes estadísticas sobre la tasa de complicaciones, el éxito y la satisfacción.
Como cualquier procedimiento quirúrgico, entre los riesgos están las infecciones, las hemorragias, el daño tisular y el dolor. Las complicaciones uretrales con fístulas y estenosis son bastante comunes cuando se realiza una uretroplastia. La falta de sensibilidad, la necrosis parcial o total, la insatisfacción por la estética, la forma o las dimensiones son otras de las posibles complicaciones.
La zona donante también puede sufrir complicaciones, con reducción de la fuerza y/o la movilidad, dolor, pérdida de sensibilidad, cicatrización prolongada, infecciones, cicatrización lenta, formación de adherencias.
Los riesgos y las tasas de complicaciones específicas de la técnica y del equipo quirúrgico elegido se explicarán detalladamente durante la consulta.
Cirugías accesorias combinadas con la faloplastia o realizadas antes o en una fase posterior en pacientes transgénero
- Histerosalpingo-ooforectomía
- Vaginectomía
- Uretroplastia o alargamiento de uretra
- Escrotoplastia
- Implantes testiculares
- Balanoplastia o reconstrucción del glande
- Coronaplastia o reconstrucción de la corona del pene
- Tatuaje cosmético del glande
- Implante de pene
Uretroplastia en hombres transgéneros que se someten a una faloplastia
El alargamiento de la uretra puede realizarse de diferentes maneras y en diferentes etapas, dependiendo del cirujano.
- Uretroplastia total vascularizada: se realiza con tejidos obtenidos del colgajo cosechado (como los colgajos ALT o RFF), o con tejidos cosechados de los labios menores, labios mayores, mucosa vaginal o de la ingle.
- Uretroplastia total no vascularizada: este procedimiento utiliza un injerto cosechado de la mucosa oral (mayor tasa de estenosis y fístulas).
- Uretroplastia parcial: cuando la uretra se alarga hasta la base del neopene en lugar de la punta (menor tasa de complicaciones, pero el paciente no podrá orinar de pie).
Balanoplastia y coronaplastia o reconstrucción del glande y la corona
Estas dos intervenciones mejoran la estética del neopene y pueden realizarse en la primera o en la segunda fase de la cirugía de reasignación de sexo.
Estos procedimientos crean un pene de aspecto similar al de un pene circuncidado y con el tatuaje cosmético del glande se puede conseguir un gran grado de realismo.
Hay muchas técnicas diferentes que emplean el uso de colgajos o injertos recogidos de diferentes estructuras anatómicas para modificar la estética de la punta del pene.
Implantes de pene para pacientes transgéneros MaH
La implantación de la prótesis de pene es generalmente, pero no siempre, la última cirugía que se realiza en la faloplastia multietapa; suele hacerse al menos 6-12 meses después de la reconstrucción del pene, cuando la neo-uretra y el neo-pene se han curado y el paciente ha recuperado toda la sensibilidad posible en la zona. El tiempo de recuperación postoperatoria es de unas 6-8 semanas, tras las cuales el paciente debería poder mantener relaciones sexuales.
Existen principalmente tres categorías de implantes de pene:
- Implantes de pene no hidráulicos (no inflables), semirrígidos, maleables o no maleables.
- Implantes de pene hidráulicos bicomponentes (inflables, de 2 piezas)
- Implantes de pene hidráulicos de tres componentes (inflables, 3 piezas)
Los implantes biológicos que se han estudiado a lo largo de los años pertenecen a la primera categoría: injertos óseos de peroné o cúbito o injertos de cartílago. Este tipo de implante ya casi no se coloca debido a la incomodidad de tener una erección constante, la reabsorción de tejido que se produce con el tiempo y el riesgo de fractura, perforación y daño tisular.
A la primera categoría pertenecen también otros implantes no inflables: las prótesis semirrígidas y maleables; están formadas por uno o dos ejes de acero inoxidable recubiertos de silicona. Proporcionan una rigidez suficiente para permitir las relaciones sexuales con penetración, pero son siempre semirrígidas; pueden doblarse de diversas formas para imitar el estado flácido o erecto del neopene. La ventaja de este tipo de implantes es que son fáciles de usar, sólo hay que doblarlos con la mano y están listos para su uso. La cirugía para implantarlos es la más sencilla, son los menos costosos y la ausencia de partes mecánicas los hacen de larga duración, unos 20 años.
Los implantes hinchables bicomponentes están formados por uno o dos cilindros que se implantan en el cuerpo del pene, un depósito lleno de solución salina en la base de los cilindros, y una bomba y una válvula de descarga que se colocan en el escroto.
Para tener una erección, el paciente tiene que apretar la bomba un par de veces para bombear la solución salina a los cilindros y lograr una erección. Para volver al estado de flacidez, el paciente tiene que doblar suavemente el pene hacia abajo y esta acción activará la válvula y hará que el líquido vuelva a drenar en el depósito del escroto. Las ventajas de este implante son su facilidad de uso y que es el menos caro de la categoría de implantes hinchables.
Los implantes de pene hidráulicos de tres componentes están formados por tres piezas. La diferencia con los bicomponentes es que el depósito no está situado en la base de los cilindros, sino que se encuentra en un bolsillo creado en la parte inferior del abdomen que permite un mayor volumen de líquido. Su funcionamiento es similar al de los implantes de 2 piezas, pero para volver al estado de flacidez existe un mecanismo para presionar la bomba. Las ventajas del implante de 3 piezas son que es fácil de usar, la bomba más grande en el escroto permite erecciones más rápidas, más rigidez, mejor estado de flacidez así como menos presión sobre los tejidos en reposo, disminuyendo el riesgo de lesiones. La presencia de una serie de piezas mecánicas los hace más susceptibles a los problemas mecánicos, con dispositivos que duran hasta 10-15 años, pero con mal funcionamiento reportado a partir del tercer año.
Para la colocación del implante eréctil puede ser necesario retirar un implante testicular o en caso de poco volumen escrotal puede ser necesario utilizar un expansor tisular antes de implantar el dispositivo.
El principal reto en la cirugía de implantes es que, a diferencia de los hombres cisgénero, los hombres trans carecen de algunas estructuras anatómicas como la túnica albugínea, que es el alojamiento perfecto para los cilindros: protege los tejidos circundantes, manteniendo los cilindros en su sitio y evitando lesiones. Además, la falta o la limitación de la sensibilidad en el neopene aumenta el riesgo de que se produzcan daños en los tejidos, especialmente en la punta del pene, ya que sin sentir dolor el paciente no se daría cuenta de una lesión. La vascularización del colgajo que compone el neopene es inferior a la de un tejido natural, por lo que los procesos de cicatrización son también más lentos, con un mayor riesgo de infección. Por último, al contrario que los hombres cisgénero, que suelen requerir este tipo de implante a una edad más avanzada, los hombres trans suelen ser más jóvenes y probablemente más activos sexualmente, lo que aumenta el riesgo de sufrir daños.
Para evitar todos estos problemas algunos cirujanos optan por el uso de tejidos o materiales para revestir los implantes y/o anclarlos al hueso púbico, para recrear una especie de túnica albugínea artificial, pero más resistente.
Al igual que la faloplastia, la cirugía de implantes eréctiles aún tiene un amplio margen de mejora. Por el momento, la tasa de complicaciones que requieren una cirugía de revisión es de entre el 25 y el 75%. La tasa de infección es de aproximadamente un 8-15% y para reducir ese riesgo ahora se empapan las prótesis en antibióticos antes de implantarlas. A pesar de la alta tasa de complicaciones, muchos pacientes siguen solicitando esta cirugía, debido a la alta satisfacción postoperatoria.
Acerca de los colgajos e injertos
Llevo todo el artículo escribiendo sobre colgajos e injertos, así que creo que es mejor dedicar unas palabras a explicar el significado de estos términos médicos.
¿Cuál es la diferencia entre colgajos libres y colgajos pediculados?
Una de las diferencias entre los distintos procedimientos de faloplastia tiene que ver con el tipo y la ubicación donde se recoge el colgajo.
Los colgajos pediculados son trozos de tejido que conservan una conexión con la zona donante; esta conexión proporciona flujo sanguíneo y sensación, por lo que no necesitan ninguna anastomosis. Los colgajos simplemente se giran y se colocan en su posición, manteniendo su inervación y suministro de sangre originales.
Los colgajos libres son tejidos extraídos y desprendidos completamente de la zona donante y trasplantados a la zona receptora. Deben conectarse a los vasos sanguíneos y los nervios de la zona receptora para mantener la vitalidad y recuperar la sensibilidad.
Los colgajos pediculados son más fiables, lo que significa que tienen menos riesgos de complicaciones o de fracaso total; el fracaso parcial sigue siendo posible y depende de la forma y el tipo de colgajo. En cambio, los colgajos libres son un procedimiento de todo o nada: o es un éxito o un fracaso total, con una tasa de fracaso de aproximadamente el 1-5%.
¿Cuál es la diferencia entre los colgajos musculocutáneos, el colgajo fasciocutáneo y el colgajo osteocutáneo?
Otra diferencia entre los colgajos está relacionada con el tipo de tejidos que se extraen de la zona donante.
Los colgajos musculocutáneos están formados por la piel, el tejido subcutáneo, la fascia subyacente y parte del tejido muscular; una de las principales características de este tipo de colgajo es que la irrigación sanguínea no procede de una arteria cutánea, sino de arterias más profundas que suministran sangre al músculo y que desde aquí se propaga hacia las capas superiores del tejido hasta la piel. El mayor grosor hace que su consistencia sea más rígida y también proporciona una mayor resistencia contra las infecciones bacterianas (unas 100 veces más resistente que un colgajo fasciocutáneo).
¿Cuál es la diferencia entre injertos y colgajos?
Los injertos se clasifican en función del tipo de tejido del que están hechos: puede ser la piel, como en el caso de las víctimas de quemaduras que reciben injertos de piel; puede ser el hueso, como ocurre a menudo en la cirugía maxilofacial y la odontología; puede ser un injerto de cartílago, como en el aumento del puente de la nariz utilizando un injerto de cartílago de costilla; o puede ser tejido graso, como en los injertos de grasa utilizados para remodelar zonas en las cirugías estéticas; y así sucesivamente, pueden ser nervios, tendones, etc.
La diferencia con los colgajos es que los injertos no poseen su propio suministro de sangre: dependen de la zona receptora para recibir nutrientes y sobrevivir.
Referencias
- Double flap phalloplasty in transgender men: Surgical technique and outcome of pedicled anterolateral thigh flap phalloplasty combined with radial forearm free flap urethral reconstruction.
- Van der Sluis WB, Smit JM, Pigot GLS, Buncamper ME – Microsurgery Journal, Mag 2017
- DOI: https://doi.org/10.1002/micr.30190
- Pedicled pubic phalloplasty in females with gender dysphoria.
- Bettocchi C, Ralph DJ, Pryor JP – British Journal of Urology, Gen 2005
- DOI: https://doi.org/10.1111/j.1464-410x.2004.05262.x
- “Bird-Wing” abdominal phalloplasty: A novel surgical technique for penile reconstruction.
- Bajpai M – Journal of Indian Association of Pediatric Surgeons, Mar 2013
- DOI: https://dx.doi.org/10.4103%2F0971-9261.109351
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