La falloplastica o ricostruzione del pene è un intervento di chirurgia plastica e ricostruttiva, talvolta a fini estetici, che punta a modificare artificialmente il pene negli uomini cisgender o a ricostruirlo nei pazienti transessuali nel percorso di riassegnazione chirurgica del sesso da donna a uomo (FtM).
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Indicazioni per l’intervento di falloplastica
Esistono diverse ragioni per le quali si può ricercare l’intervento di falloplastica. Nell’uomo cisgender l’intervento è generalmente effettuato nei casi di:
- Afallia o agenesia del pene
- Micropene
- Epispadia
- Ipospadia
- Traumi a carico del pene, con danni di varia entità
- Tumori a carico del pene che necessitano di una asportazione
- Pene curvo congenito
- Allungamento e ingrossamento del pene a fini estetici
Nell’uomo cisgender quindi per falloplastica si intende in generale qualunque intervento chirurgico a carico del pene e atto a modificarlo o ricostruirlo, sia per risolvere problemi congeniti, che per risolvere problemi acquisiti, sia per modificarne la forma, allungandolo e ingrossandolo, a fini puramente estetici; quest’ultima opzione, quella estetica, sta raccogliendo anno dopo anno sempre più interesse da parte dei pazienti interessati alla chirurgia estetica.
Nel caso del paziente transgender FtM invece la falloplastica è l’intervento di ricostruzione del pene il cui fine è la creazione di un neo-fallo in modo da rendere congruente l’identità di genere del paziente con la sua apparenza fisica esteriore, trattare quindi la disforia e facilitare l’inclusione sociale.
In questo articolo parleremo specificatamente della falloplastica intesa per pazienti transgender nel percorso di riassegnazione chirurgica del genere da donna a uomo (FtM).
Prerequisiti necessari per la falloplastica
I prerequisiti necessari per sottoporsi all’intervento di falloplastica nel cambio di sesso da donna a uomo sono definiti negli Standards of Care, settima edizione, della World Professional Association for Transgender Health (WPATH) e sanciscono che:
- Il paziente deve presentare una diagnosi di disforia di genere persistente e ben documentata
- Il paziente deve essere in grado di intendere e volere, di prendere una decisione consapevole e dare il consenso informato al trattamento
- Il paziente deve aver compiuto la maggiore età nel paese di riferimento
- Il paziente non deve presentare patologie mediche o psichiatriche che precludano l’intervento
- Il paziente deve essersi sottoposto ad almeno 12 mesi consecutivi di terapia ormonale sostitutiva con androgeni
- Il paziente deve aver vissuto per almeno 12 mesi nel ruolo di genere congruente con la sua identità di genere.
Questi requisiti, in particolare l’ultimo punto, sono pensati per permettere al paziente di sperimentare ampiamente e di adeguare il suo ruolo sociale come preferisce, prima di sottoporsi a un intervento di chirurgia maggiore e invasiva e non reversibile, per minimizzare i rischi e per massimizzare la soddisfazione post-operatoria.
Un ulteriore requisito preoperatorio è l’eliminazione dei peli sull’area donatrice tramite l’uso di laser per l’epilazione permanente o tecniche di elettrolisi, dovendo poi questa risultare totalmente glabra per l’intervento chirurgico e il suo utilizzo per la creazione del neo-pene e della neo-uretra.
Obiettivi della Falloplastica nel paziente transgender FtM
Gli obiettivi ricercati dai pazienti transgender interessati all’intervento di falloplastica sono generalmente:
- L’ottenimento di un fallo di bell’aspetto, che non sollevi dubbi in situazioni sociali
- La possibilità di mingere in piedi
- L’avere capacità penetrativa nei rapporti sessuali
- L’avere sensibilità tattile ed erogena nel neo-pene
- Il minimizzare gli esiti cicatriziali nell’area donatrice così come la perdità di funzionalità dell’area donatrice o alte eventuali complicazioni
- Seguire un processo di conversione sessuale in una sessione singola
A questi obiettivi si aggiunge inoltre l’obiettivo del chirurgo di trovare una tecnica semplice e riproducibile per l’ottenimento degli obiettivi del paziente.
Dal 1936, anno in cui è stata eseguita la prima falloplastica, l’intervento si è evoluto notevolmente cercando di raggiungere tutti gli obiettivi elencati, senza ancora però essere arrivati ad una soluzione unica e definitiva, con una tecnica unica superiore a tutte le altre. In particolare, diversi chirurghi concordano che allo stato attuale non si è in grado di arrivare ad un risultato soddisfacente con un singolo intervento chirurgico.
La falloplastica infatti non è portata a termine in una singola sessione chirurgica, ma può bensì richiedere operazioni multiple per le fasi distinte della ricostruzione. Nella prima fase vengono generalmente eseguite la vaginectomia, la falloplastica e la scrotoplastica. L’uretroplastica o allungamento uretrale può avvenire in questa prima fase, può essere suddivisa in due fasi, o può essere effettuata totalmente nella seconda fase. Nella seconda fase si effettua la balanoplastica o plastica del glande. L’inserimento delle protesi testicolari in silicone avviene anche nella seconda o terza fase. Nella terza fase si inserisce inoltre la protesi erettile per il neofallo, se richiesta. Nella seconda fase in genere si eseguono piccoli interventi di revisione, ad esempio in caso di complicazioni uretrali, e si migliora l’estetica del neo-pene. Tutto il processo e le sue tre fasi possono necessitare fino a due anni di tempo per essere completate (recupero dagli interventi incluso).
I risultati della falloplastica sono variabili e dipendenti da fattori multipli, quali l’anatomia del paziente, a quali operazioni si è già sottoposto e a quali si sottoporrà contestualmente alla falloplastica, alla tecnica chirurgica utilizzata e all’abilità del chirurgo scelto per l’operazione.
Le diverse tecniche chirurgiche di falloplastica
Per l’intervento di falloplastica nei pazienti transgender FtM esistono una moltitudine di tecniche chirurgiche disponibili senza che alcuna di esse primeggi tra le altre nè per evidenti maggiori benefici estetici e funzionali né per ridotti rischi e complicazioni. La scelta è quindi individuale, può essere indirizzata da considerazioni anatomiche (caratteristiche del paziente), estetiche (cicatrici in regioni diverse), chirurgiche, finanziarie (interventi diversi hanno costi diversi) o relative al chirurgo prescelto (ogni chirurgo utilizza preferenzialmente una tecnica). Tra le tecniche sviluppate e disponibili per la falloplastica ad oggi vi sono:
- Falloplastica con lembo peduncolato anterolaterale della coscia (ALT) o con lembo libero anterolaterale della coscia (ALT)
- Falloplastica con lembo libero radiale dell’avambraccio (RFF)
- Falloplastica combinata ALT/RFF
- Falloplastica con lembo sovrapubico/addominale di Pryor
- Falloplastica con lembo peduncolato addominale ad ali di uccello
- Falloplastica con lembo libero peroneale (FFF)
- Falloplastica con lembi peduncolati inguinali bilaterali congiunti (Tecnica del Dr. Kim)
- Falloplastica con lembo muscolocutaneo libero del muscolo Gran Dorsale (MLD)
- Falloplastica con lembo muscolocutaneo libero reinnervato del muscolo Gran Dorsale (MLD)
In tutte le tecniche chirurgiche l’obiettivo di base è ottenere sufficiente tessuto con le caratteristiche ricercate (innervazione, vascolarizzazione, spessore cutaneo, facilità nel ricavare il lembo, dimensione dell’area, …). Questo tessuto, chiamato flap o lembo, viene poi avvolto su sé stesso per formare una struttura a forma di cilindro o tubo che costituirà la neo-uretra utilizzata per l’allungamento uretrale. Un secondo lembo di tessuto ricavato dall’area donatrice, con caratteristiche diverse rispetto alla precedente, andrà a formare una seconda struttura tubulare, più grande, che costituirà il neo-pene, con al suo interno la neo-uretra che connetterà quindi l’uretra biologica del paziente con il nuovo meato urinario sito sulla punta del neo-fallo. Si forma così una struttura tubulare con dentro un tubicino. Tramite l’uso di un microscopio chirurgico e delle tecniche di microchirurgia poi si anastomizzano (termine medico che vuol dire che si congiungono tra loro) arterie, vene e nervi di questa struttura creata con vene, arterie e nervi dell’area ricevente in modo da garantire la vitalità dei tessuti trapiantati e di acquisire sensibilità nel neo-pene. La neo-uretra viene inoltre congiunta con l’uretra già presente naturalmente per concludere l’allungamento uretrale.
I nervi trapiantati, come già detto, vengono connessi con nervi già presenti nell’area ricevente. In base al chirurgo e alla tecnica di falloplastica le connessioni possono variare. In genere si dispone di due connessioni nervose: una viene fatta con il nervo ileo-inguinale, per la sensibilità tattile, mentre la seconda connessione viene fatta con uno dei due nervi dorsali del clitoride per la sensibilità erogena. Viene inoltre lasciato intatto il secondo nervo dorsale del clitoride e il clitoride stesso, denudato dalla cute e tessuti che lo circondano, è posto alla base del neo-pene, in modo che la manipolazione del neofallo stimoli il clitoride ancora innervato.
Dopo aver visto quali sono i passaggi generali e comuni nell’intervento di falloplastica, ora vedremo quali sono alcune delle peculiarità delle diverse tecniche chirurgiche.
1. Falloplastica con lembo peduncolato anterolaterale della coscia (ALT) o con lembo libero anterolaterale della coscia (ALT)
Il lembo ottenuto comprende la pelle, uno strato adiposo e la fascia irrorati dalla branca discendente dell’arteria circonflessa laterale del femore e innervati dal nervo cutaneo laterale della coscia.
A causa della complessa disposizione, variabile da individuo a individuo, dei vasi sanguigni in oggetto, questo intervento può risultare complesso.
Altro fattore determinante quando viene scelta questa tecnica è lo spessore della pelle e del tessuto adiposo sottocutaneo che va valutato dal chirurgo: uno spessore eccessivo è una controindicazione all’uso di questa tecnica e preclude inoltre l’utilizzo del tessuto per la creazione della neo-uretra. Uno spessore limitato invece garantisce una buona sensibilità al tatto del lembo trapiantato.
Vantaggi della falloplastica ALT:
- l’area donatrice è raramente esposta e la cicatrice è facilmente nascondibile con indumenti
- l’area donatrice è molto vasta, permette l’uso di un lembo di grandi dimensioni
- il colore della pelle dell’area donatrice è simile a quello dell’area ricevente, risultato estetico migliore
- se eseguito con lembo peduncolato l’intervento è più veloce rispetto a quelli con lembo libero di circa 60-90 minuti
- l’area donatrice non subisce deficit funzionali post-intervento
Svantaggi della falloplastica ALT:
- non è utilizzabile in pazienti con la pelle della coscia troppo spessa o con uno strato adiposo sottocutaneo eccessivo (>2cm)
- Lembo generalmente più spesso e quindi più difficile da modellare
- più complessa per la variabilità della disposizione dei vasi sanguigni
- la sensibilità del neo-pene è inferiore rispetto a quella ottenuta con altre tecniche
- più alta incidenza di complicazioni post-operatorie a carico della neo-uretra
- la cicatrice vicina alla regione genitale è per alcuni pazienti motivo di rifiuto di questa tecnica
2. Falloplastica con lembo libero radiale dell’avambraccio (RFF)
La falloplastica con lembo libero radiale dell’avambraccio (RFF) è una tecnica considerata da alcuni chirurghi come “gold standard” o tecnica di riferimento quando si parla di falloplastica per la riassegnazione chirurgica del sesso da donna a uomo (FtM).
Il tessuto viene prelevato dall’avambraccio dell’arto non dominante. Comprende l’arteria radiale, la vena cefalica, vena basilica e i nervi cutaneo anteriore mediale e laterale dell’avambraccio.
Non è adatta a tutti i pazienti: lo screening prevede l’esecuzione del test di Allen per l’insufficienza arteriosa della mano.
Vantaggi della falloplastica RFF:
- Migliore sensibilità per via delle caratteristiche anatomiche del lembo
- Il ridotto spessore dell’area donatrice rende inoltre più semplice modellare il neo-pene
Svantaggi della falloplastica RFF:
- Perdita di forza nella mano del braccio dal quale viene prelevato il tessuto
- Perdita parziale di funzionalità del braccio dal quale viene prelevato il tessuto
- I lembi liberi hanno maggior rischio di fallimento totale del trapianto
- La cicatrice è evidente e più difficilmente nascondibile con indumenti
- La cicatrice dell’avambraccio, per il crescente interesse dei media e della società in materia di riassegnazione del genere, sta diventando un marchio tipico (patognomico) che molti pazienti preferiscono evitare
- Necessita di trapianto di pelle da coscia o gluteo all’area donatrice
3. Falloplastica combinata ALT/RFF
La falloplastica combinata ALT/RFF è una variante della falloplastica ALT che usa un lembo ricavato dalla coscia per la costruzione del neo-pene e un lembo, più piccolo, dall’avambraccio per la costruzione della neo-uretra.
Vantaggi della falloplastica combinata ALT/RFF:
- il lembo dell’avambraccio presenta caratteristiche più idonee alla creazione della neo-uretra
- è meno invasivo sull’avambraccio e lascia una cicatrice rettilinea
- minor rischio di complicazioni uretrali
- l’uso del flap peduncolato ALT pone minor rischio di necrosi del tessuto
Svantaggi della falloplastica combinata ALT/RFF:
- Procedura maggiormente complessa rispetto ad altre e più lunga in durata
4. Falloplastica con lembo sovrapubico/addominale di Pryor
La falloplastica con lembo addominale o sovrapubico di Pryor preleva un lembo peduncolato di tessuto di circa 11cm di larghezza per 12 di lunghezza misurati a partire dalla base del clitoride e che comprende la pelle e i tessuti sottocutanei fino alla fascia che avvolge il muscolo retto dell’addome. Questi vengono quindi plasmati con la forma desiderata a tubo e trasposti nella posizione più idonea.
Vantaggi della falloplastica di Pryor:
- Trattandosi di lembi peduncolati non è necessaria la microchirurgia vascolare e l’incidenza di complicazioni è minore
- Cicatrice meno evidente e ben accettata dai pazienti
- Meno complicazioni nell’area donatrice
- Durata dell’intervento inferiore e recupero post-operatorio più veloce
- Possibilità di effettuare l’istero-annessiectomia bilaterale contemporaneamente sfruttando le stesse incisioni
- Tecnica più semplice
Svantaggi della falloplastica di Pryor:
- Risultato estetico peggiore se paragonato ad altre tecniche
- Richiede una seconda operazione se si vuole effettuare l’allungamento uretrale per poter mingere anche in piedi
- La sensibilità tattile è mantenuta essendo un lembo peduncolato, ma non c’è sensibilità erogena che si basa unicamente sulla stimolazione del clitoride, nascosto alla base del neo-pene.
- Alto rischio di complicazioni urinarie se l’uretroplastica viene eseguita contestualmente alla falloplastica
5. Falloplastica con lembo peduncolato addominale ad ali di uccello
La falloplastica con lembo peduncolato addominale ad ali di uccello è stata ideata come alternativa ad altre tecnica di falloplastica per minimizzare le cicatrici dell’area donatrice e migliorare e velocizzare il recupero post-operatorio. La cicatrice risultante da questa tecnica è una linea orizzontale nel basso addome.
Vantaggi della falloplastica ad ali di uccello:
- Più semplice e veloce, non necessita di microchirurgia
- Cicatrice poco evidente
- Recupero più veloce
- Meno complicazioni post-operatorie
Svantaggi della falloplastica ad ali di uccello:
- Non comprende l’uretroplastica che, se richiesta, deve quindi essere effettuata in un secondo momento.
- Non c’è sensibilità erogena nel neo-pene, ma solo quella tattile
6. Falloplastica con lembo libero peroneale (FFF)
La falloplastica a lembo libero peroneale è una valida alternativa ideata per coloro che non vogliono cicatrici sull’avambraccio. Si tratta di un lembo osteocutaneo, infatti il lembo comprende l’arteria e vena peroneale, il nervo surale cutaneo laterale e parte dell’osso della tibia e sua vascolarizzazione.
L’osso viene ancorato alla sinfisi pubica, mentre il nervo surale viene connesso a una delle due branche dorsali del nervo clitorideo per una possibile, ma non garantita, sensibilità erogena del neo-fallo, mentre il clitoride e l’altro nervo dorsale clitorideo rimangono intatti per preservare l’originale sensibilità erogena.
Vantaggi della falloplastica FFF:
- Cicatrice meno evidente
- Non necessita di protesi peniena per l’erezione
- In alcuni casi è riportata anche la sensibilità erogena del neo-pene
Svantaggi della falloplastica FFF:
- L’osso trapiantato può rompersi, curvarsi e può venire in parte riassorbito col tempo
- La rigidità permanente del neo-pene può essere difficile da nascondere e può essere fonte di imbarazzo
- Possibile limitazione funzionale e complicazioni nella regione donatrice
- Può necessitare di intervento di revisione per migliorare l’estetica
7. Falloplastica con lembi peduncolati inguinali bilaterali congiunti (Tecnica del Dr. Kim)
La falloplastica con tecnica del Dr. Kim è un intervento ideato dal Dr. Kim Jin Hong, urologo Sud Koreano specializzatosi in chirurgia ricostruttiva urogenitale sotto la guida del Prof. Sava Perovic a Belgrado.
Utilizza lembi peduncolati inguinali prelevati bilateralmente e riuniti a formare il neo-fallo. È una tecnica più semplice, veloce e meno costosa rispetto alle altre. È divisa in 3 operazioni chirurgiche effettuate ad almeno 3 mesi di distanza una dall’altra: la prima fase prevede la falloplastica, la scrotoplastica e inserimento di protesi testicolari in silicone; la seconda fase prevede l’impianto della protesi erettile peniena; la terza e ultima fase si occupa della vaginectomia e dell’uretroplastica.
Vantaggi della falloplastica del Dr. Kim:
- Costa all’incirca il 35% in meno
- Cicatrici poco evidenti e facilmente nascondibili da indumenti intimi o costumi da bagno
Svantaggi della falloplastica del Dr. Kim:
- Le dimensioni del neo-pene dipendono unicamente dalle dimensioni del paziente (dell’area donatrice)
- Le protesi erettili malleabili sono impiantabili, ma non quelle gonfiabili
- Pene più corto rispetto ad altre falloplastiche, con una media di 10,5cm di lunghezza
8. Falloplastica con lembo muscolocutaneo libero del muscolo Gran Dorsale (MLD)
La falloplastica con tecnica MLD comprende un lembo ricavato dalla regione dorsale che comprende anche parte del muscolo Gran Dorsale, vasi sanguigni toracodorsali e nervo toracodorsale. Solo una sottile striscia di tessuto muscolare viene prelevata con il lembo e questa sarà tanto più spessa quanto più magro è il paziente. La cicatrice risultante è lunga e spesso lineare, se la pelle è sufficientemente elastica da suturare ed essere richiusa dopo il prelievo del lembo. L’uretroplastica viene eseguita successivamente, in un secondo intervento, almeno a 6 mesi di distanza dal primo. L’anastomosi nervosa avviene tra un nervo sensitivo nell’area ricevente con un nervo motorio proveniente dall’area donatrice.
Vantaggi della falloplastica MLD:
- Sensibilità migliore rispetto a lembi inguinali o addominali
- Buon risultato estetico e neo-pene di discrete dimensioni
- Anatomia dell’area donatrice idonea (buone dimensioni, volume e buona lunghezza del peduncolo neurovascolare.
- Discromie e riassorbimento tissutale meno frequente che con lembi fasciocutanei
- Se pelle sufficientemente elastica o preparata con almeno 3 mesi di applicazione di creme e massaggi per migliorarne l’elasticità, è possibile suturare la regione donatrice lasciando quindi una cicatrice lineare.
Svantaggi della falloplastica MLD:
- Sensibilità peggiore rispetto alla tecnica RFF
- Non idoneo per pazienti sovrappeso a causa del maggior spessore del lembo
- Scarsa sensibilità erogena e sensibilità tattile che migliora col tempo
9. Falloplastica con lembo muscolocutaneo libero reinnervato del muscolo Gran Dorsale (MLD)
La falloplastica MLD con reinnervazione del tessuto muscolare è una variante della falloplastica MLD che consente ai pazienti operati di avere rapporti sessuali penetrativi senza l’ausilio di un impianto erettile o protesi peniena.
Diversamente dalla falloplastica MLD semplice, viene eseguita anche una incisione nella regione mediale della coscia per esporre una branca del nervo otturatorio che porta innervazione motoria al muscolo Gracile della coscia e per esporre inoltre l’arteria circonflessa del femore mediale. Il lembo muscolocutaneo dorsale viene creato in modo da ottenere un lembo muscolare, senza cute e tessuti sottocutanei, esposto per ¼ della lunghezza del lembo, mentre per i restanti ¾ presenta le caratteristiche classiche; questo permetterà di ancorare il muscolo trapiantato allo strato anteriore della fascia del muscolo retto dell’addome. Viene inoltre creato un tunnel sottocutaneo che dalla regione inguinale porta alla coscia e attraverso il quale viene fatto passare il peduncolo del lembo contenente vasi e nervi che verranno quindi anastomizzati con quelli esposti con l’incisione iniziale.
La connessione del nervo motore dorsale con un nervo motore della coscia permette la contrazione volontaria del neo-pene. Dopo l’intervento i pazienti devono seguire un protocollo di elettrostimolazione muscolare per almeno 3 giorni alla settimane per almeno 6 mesi e una volta preso controllo volontario della parte, si continua con la riabilitazione ed elettrostimolazione finchè il risultato contrattile ed il suo controllo non soddisfano il paziente.
In uno studio su 22 pazienti, di cui 19 valutati, sottoposti a questa tecnica tra il 2001 e 2005, il 95% (18) era in grado di contrarre e sollevare il neo-pene.
Vantaggi della falloplastica con MLD reinnervato:
- Erezione possibile senza impianti di protesi
Svantaggi della falloplastica con MLD reinnervato:
- Nonostante la contrazione volontaria, il sesso penetrativo non è garantito
Rischi e complicazioni della falloplastica
A differenza di altri interventi, la falloplastica ha alti tassi di rischio e alta incidenza di complicazioni post-operatorie. Alta è anche la soddisfazione del paziente nel vedere questo intervento riuscito, motivo per il quale nonostante rischi e complicazioni molti pazienti decidono di sottoporsi alla falloplastica.
È un intervento relativamente recente, estremamente complesso e ancora poco praticato al mondo per cui ci si aspetta una evoluzione ulteriore in futuro delle tecniche con abbassamento dei rischi e miglioramento del risultato.
Tecniche diverse presentano rischi e complicazioni diversi. Chirurghi diversi che praticano la stessa tecnica hanno anch’essi statistiche diverse sull’incidenza di complicazioni nei loro pazienti.
Come ogni intervento chirurgico tra i rischi vi sono le infezioni, le emorragie, danni ai tessuti non interessati dall’intervento e dolore. Le complicazioni uretrali sono piuttosto comuni nel caso venga eseguita una uretroplastica o allungamento uretrale, con stenosi della neo-uretra e fistole. La mancanza di sensibilità, la necrosi parziale o totale del lembo, l’insoddisfazione per l’estetica o dimensioni o forma del neo-pene sono altre delle complicazioni possibili.
La regione donatrice può anch’essa subire complicazioni, come ridotta mobilità, dolore, perdita di sensibilità, cicatrici estese e antiestetiche, infezione, guarigione lenta, formazione di aderenze.
I tassi di incidenza e le complicazioni e rischi specifici per l’intervento scelto con il chirurgo scelto verranno esaustivamente spiegati in sede di consulto dal team chirugico.
Interventi accessori successivi o combinati alla falloplastica nei pazienti transgender
- Istero-annessiectomia bilaterale
- Vaginectomia
- Uretroplastica
- Scrotoplastica
- Impianto protesi testicolari
- Balanoplastica o plastica del glande
- Ricostruzione della corona del glande
- Tatuaggio cosmetico del glande
- Impianto di protesi peniena
L’uretroplastica nei pazienti transgender (FtM) sottoposti a falloplastica
L’uretroplastica può essere effettuata in momenti ed in maniere diverse a seconda della tecnica e del chirugo scelti per l’intervento.
- Uretroplastica completa vascolarizzata: effettuata con tessuto ricavato dal lembo prelevato (ad esempio con tecnica ALT e tecnica RFF), o tessuto ricavato dalle piccole labbra vaginali, grandi labbra, dalla mucosa vaginale o ancora dall’inguine.
- Uretroplastica completa non vascolarizzata: con innesto di mucosa orale (presenta una incidenza più alta di stenosi e fistole uretrali)
- Uretroplastica parziale: quando l’uretra viene allungata non fino alla punta del neo-pene, ma solo fino alla sua base (più basso tasso di complicazioni, non permette di mingere in stazione eretta)
La balanoplastica o plastica del glande con ricostruzione della corona
La plastica del glande e la ricostruzione della corona sono interventi che migliorano l’estetica del neo-pene e che possono essere eseguiti talvolta durante il primo intervento, altre volte nel secondo intervento nel percorso di realizzazione della falloplastica.
L’intervento crea un pene esteticamente simile ad un pene circonciso e con il tatuaggio cosmetico del glande si può raggiungere un buon grado di realismo.
Esistono diverse tecniche e tutte prevedono l’uso di lembi o innesti di tessuti di vario tipo per modificare l’estetica della punta del neo-pene.
Le protesi peniene nei pazienti transessuali FtM
L’impianto di protesi peniena è genaralemente, ma non sempre, l’ultimo degli interventi eseguiti nella falloplastica, ad almeno 6-12 mesi di distanza dall’intervento di falloplastica vero e proprio con la crezione del neo-pene, quando il paziente ha recuperato al massimo la sensibilità della zona operata e la neo-uretra ha avuto tempo sufficiente per guarire. Il recupero post-operatorio è di circa 6-8 settimane dopo le quali si riceve il via libera da parte del chirurgo per riprendere i rapporti sessuali.
Esistono principalmente 3 categorie di protesi peniene:
- Protesi non idrauliche (non gonfiabili), semi-rigide, malleabili o non malleabili
- Protesi idrauliche (gonfiabili) bicomponenti
- Protesi idrauliche (gonfiabili) tricomponenti
Alla prima categoria, tra le protesi non idrauliche non malleabili, appartenevano gli impianti biologici che sono stati studiati nel corso degli anni, come gli innesti ossei provenienti dal perone o dall’ulna o gli innesti cartilaginei. Questo tipo di protesi però non viene quasi più impiantato per l’inopportunità dell’avere una erezione costante, per il riassorbimento tissutale che avviene nel tempo e per il rischio di frattura e perforazione e danni ai tessuti.
Le protesi non idrauliche, ma malleabili, sono invece costituite dall’impianto di una o due aste malleabili in acciaio inossidabile ricoperte in silicone. Questo tipo di protesi conferisce una consistenza sufficiente per il sesso penetrativo, ma restano perennemente semi-rigide. Possono essere piegate in diverse posizioni per caratterizzare lo stato flaccido ed eretto del neo-pene. I vantaggi di questo tipo di protesi è che sono facili da usare, basta piegarle per averle pronte all’uso; l’intervento di impianto è il più semplice e le protesi sono le meno costose; infine, l’assenza di parti meccaniche rendono questo tipo di protesi estremamente duratura, con durata stimata in oltre 20 anni.
Le protesi idrauliche sono invece costituite da uno o due cilindri che vengono impiantati nell’asta del pene, un serbatoio contenente soluzione salina e una pompa idraulica che serve a spingere il liquido dal serbatoio ai cilindri, causando l’erezione. Altro componente è la valvola di rilascio del liquido, che permette di drenare la soluzione salina dai cilindri e riportarla nel serbatoio, con il ritorno del neo-pene allo stato flaccido.
Le protesi idrauliche bi-componenti hanno il serbatoio sito alla base dei cilindri e la pompa e la valvola di rilascio vengono invece inserite nello scroto. Per il funzionamento il paziente deve spremere alcune volte la pompa nello scroto per pompare il liquido nei cilindri e raggiungere l’erezione. Per terminarla, basta piegare gentilmente verso il basso l’asta del pene, azione che farà defluire il liquido nuovamente verso il serbatoio. I vantaggi di questo tipo di protesi sono la facilità di utilizzo e il fatto che è la procedura di impianto di protesi idraulica peniena più semplice e meno costosa.
Le protesi idrauliche tri-componenti invece differiscono dalle precedenti in quanto il serbatoio non è situato alla base dei cilindri, nella radice del pene, bensì è situata nella parte bassa dell’addome permettendole di avere dimensioni maggiori. Il funzionamento è simile alle protesi bi-componenti, ma per il ritorno allo stato flaccido è sufficiente esercitare una pressione su un meccanismo incluso nella pompa. I vantaggi di questo tipo di protesi peniena sono la facilità di utilizzo, la presenza di una pompa più grande nel testicolo permette di raggiungere l’erezione più velocemente, porta a una turgidità maggiore, consente la flaccidità migliore quando a riposo e preme meno sui tessuti a riposo, diminuendo il rischio di infortunio. Il maggior numero di parti meccaniche però li rende più suscettibili a problemi di natura meccanica, con una durata di 10-15 anni e con malfunzionamenti riportati fin dal terzo anno.
Per l’impianto delle protesi idrauliche potrebbe essere necessaria la rimozione di una delle due protesi testicolari o, se il volume scrotale è troppo ridotto, potrebbe essere necessario l’utilizzo di un espansore tissutale prima dell’intervento.
La sfida principale nell’impianto di protesi peniena nei pazienti transgender FtM è l’assenza dei corpi cavernosi nel neo-pene, a differenza dell’uomo cisgender nel quale l’intervento è facilitato dalla loro presenza. I corpi cavernosi offrono l’alloggiamento ideale per questo tipo di dispositivo e alla loro radice si separano in quelle che sono chiamate crura e che sono fermamente ancorate alla branca ischio-pubica dell’osso iliaco; la tonaca albuginea che li ricopre, una fodera di tessuto connettivo fibroso, è la fodera naturale per il contenimento della protesi.
L’uomo transgender anatomicamente non possiede tali strutture per cui i chirurghi devono mettere in atto altre strategie per evitare che la protesi perfori e/o danneggi i tessuti circostanti oppure migri dalla sua sede di impianto. L’assenza totale o la presenza di sensibilità tattile limitata nel neo-pene pone rischio ancor maggiore di danni ai tessuti specialmente nella punta del neo-pene, non provando dolore infatti il paziente non ha riscontro degli eventuali danni. La vascolarizzazione del lembo usato per la costruzione del neo-fallo è inferiore a quella di un tessuto o di un pene naturale, quindi anche i processi di guarigione sono più lenti, con un aumentato rischio di infezioni. Infine, rispetto alla controparte maschile cisgender, i pazienti transgender che ricorrono a questo tipo di protesi sono generalmente più giovani e quindi verosimilmente anche più attivi sessualmente, il che aumenta il rischio di problemi con la protesi.
Alcuni chirurghi per ovviare a questi problemi scelgono di praticare un innesto di tessuto “a calza” nella parte distale (verso la punta) della protesi, in modo da stimolare la cicatrizzazione e simulare la presenza di un corpo cavernoso. Allo stesso modo, la parte prossimale (verso la base) dell’impianto viene ancorata all’osso pubico. Altri ancora scelgono di incapsulare totalmente la protesi, in materiali diversi, come a creare una tonaca albuginea artificiale, ma più resistente.
Come la falloplastica, anche l’impianto di protesi peniena nei pazienti transgender ha ancora ampio margine di miglioramento. Al momento il tasso di complicazioni che necessita di interventi di revisione si attesta tra il 25-75%. Il tasso di infezioni è intorno all’8-15% e per abbassarne l’incidenza adesso si utilizzano protesi impregnate di antibiotico al momento dell’impianto. Nonostante l’alto tasso di complicazioni, un buon numero di pazienti richiede la protesi peniena in quanto è un intervento altamente soddisfacente per il paziente.
Cosa sono e quali sono le differenze tra lembi liberi, lembi peduncolati, innesti, lembi fasciocutanei, lembi muscolocutanei, lembi osteocutanei, … ?
Una delle differenze tra le varie procedure chirurgiche di falloplastica è relativa al tipo di lembo utilizzato e al luogo dal quale questo viene prelevato.
I lembi peduncolati sono lembi di tessuto che conservano da uno dei lati un attacco all’area donatrice, con afflusso di sangue, non necessitano quindi di anastomosi arteriose. Vengono rotati e trasposti nella regione ricevente conservando i vasi afferenti e le loro connessioni originali.
I lembi liberi consistono invece in un prelievo totale dal tessuto, senza lasciare connessioni con la parte donatrice, necessitano quindi di riconnettere tutti i vasi e nervi con i vasi e nervi presenti nell’area ricevente.
I lembi peduncolati sono considerati più affidabili nel senso che portano a un rischio minore di complicazioni post-operatorie e il fallimento totale del lembo è fatto estremamente raro; un fallimento parziale è invece più comune e dipende dalla forma e tipo di lembo utilizzato. I lembi liberi invece si basano sul principio del “tutto o nulla”, nel senso che tendono a fallire nella loro interezza o ad essere un successo, senza vie di mezzo, con una percentuale di insuccesso attorno al 1-5%.
Altra differenza esistente nei vari tipi di lembi è quella relativa ai tipi di tessuti che vengono separati dall’area donatrice: esistono diversi lembi tra cui quello cutaneo, fascio-cutaneo, muscolocutaneo o miocutaneo, osteocutaneo, etc.
Il lembo muscolocutaneo contiene la pelle, il tessuto sottocutaneo, la fascia sottostante e parte di tessuto muscolare; una delle caratteristiche di questo tipo di lembo è che la vascolarizzazione è garantita non da un ramo arterioso cutaneo, ma da varie fonti arteriose che portano sangue al muscolo e che da qui poi si distribuisce anche verso la cute. Altro vantaggio del lembo miocutaneo è lo spessore maggiore che garantisce consistenza più rigida alla parte e la resistenza maggiore a infezioni batteriche (circa 100 volte più resistente rispetto a un lembo fasciocutaneo).
Infine la differenza tra innesto e lembo: dei tessuti che compongono i secondi abbiamo già parlato; gli innesti si classificano in base al tessuto che li costituisce, come la cute, caso tipico è l’innesto di cute in un paziente ustionato, oppure osso, come per riparare fratture o traumi o come spesso avviene in odontoiatria per ripristinare l’osso mandibolare e/o mascellare prima di un impianto dentale, oppure cartilagine come nel caso della cartilagine costale usata per aumentare il volume in certi interventi di rinoplastica, oppure il tessuto adiposo come nel trasferimento in chirurgia estetica di adipociti da una regione all’altra del corpo (ad esempio liposuzione addominale con innesto adiposo per la mastoplastica additiva) e così via per tendini, nervi, etc.. Tutti questi tessuti trapiantati negli innesti non possiedono vascolarizzazione propria, quindi fanno totale affidamento sulla regione ricevente per poter attecchire e sopravvivere e questa è la differenza principale con un lembo.
Fonti
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