L’istero-annessiectomia bilaterale è un intervento chirurgico finalizzato alla rimozione dell’utero, delle ovaie e delle tube uterine (note anche come salpingi o tube di Falloppio). Le indicazioni per questo tipo di intervento sono diverse, dal trattamento per neoplasie ginecologiche, ai fibromi, all’endometriosi, al prolasso vaginale. È una operazione chirurgica piuttosto comune con decine di migliaia di operazioni eseguite annualmente in Italia oltre che la più comune in ambito ginecologico. In base alla presentazione clinica, potrebbe essere sufficiente asportare parte degli organi e non la loro totalità, si parla quindi di:
- isterectomia, cioè la rimozione del solo utero
- l’annessiectomia monolaterale, cioè la rimozione di tuba e ovaio da un solo lato
- isterectomia parziale, sub-totale o sopracervicale, che prevede la rimozione dell’utero lasciando intatta la cervice uterina.
L’intervento porta alla definitiva incapacità di procreare e non è reversibile.
In questo articolo ci occuperemo dell’intervento di istero-annessiectomia bilaterale eseguito per il caso specifico della riattribuzione chirurgica del sesso del paziente transessuale (FtM).
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Perché optare per l’istero-annessiectomia nel percorso di riattribuzione chirurgica del sesso (FtM)?
La ragione principale e più ovvia per la quale gli uomini transessuali optano per questo tipo di intervento è chiaramente quella di eliminare gli organi sessuali relativi al genere anagraficamente assegnato alla nascita e non coerenti con il genere vissuto dal paziente e nel quale egli si identifica e che possono essere causa di disforia, cioè di alterazioni negative del tono dell’umore e del comportamento.
Inoltre, la terapia ormonale sostitutiva con testosterone causa delle modificazioni dei tessuti e si pensa che possa portare allo sviluppo di sintomi similari a quelli della sindrome dell’ovaio policistico e all’iperplasia endometriale con rischio di sviluppare tumori dell’endometrio e dell’ovaio. Essendo però la popolazione di uomini transgender (FtM) limitata e la cui maggioranza opta per una istero-annessiectomia precoce, non ci sono studi a lungo termine sugli effetti della terapia ormonale con androgeni sull’utero e sulle ovaie. Questa indicazione è quindi frutto di supposizioni e non ancora provata definitivamente.
Altra ragione per sottoporsi a questo intervento chirurgico è quella che una volta rimossi gli organi riproduttori femminili cessa anche la produzione di estrogeni da parte delle ovaie, il che rende possibile l’assunzione di una dose di testosterone inferiore.
Quarto motivo per scegliere l’istero-annessiectomia bilaterale nel percorso di riattribuzione di genere (FtM) è che una volta eseguito l’intervento il paziente non deve più preoccuparsi di farsi visitare regolarmente da un medico ginecologo né deve più eseguire pap test. Questo è un fattore spesso determinante in quanto l’uomo transgender generalmente prova imbarazzo o fastidio per il dover continuare a sottoporsi a visite ginecologiche ed eliminare questa incombenza toglie un peso notevole e un pensiero fonte di emozioni negative dalla testa di molti degli uomini trans. La rimozione degli organi femminili inoltre pone fine a qualunque problema ginecologico cronico o futuro, dalle mestruazioni, ai crampi, al sanguinamento, al dolore.
Va ribadito che l’intervento comporta la definitiva perdita della capacità di procreare e và quindi ricercato dai soli uomini transgender che non desiderano mantenere intatta la loro fertilità. La crioconservazione degli ovociti è una opzione da considerare per coloro che non vogliono rinunciare alla fertilità e và discussa con i propri medici curanti.
Tipi di isterectomia e annessiectomia – Le diverse opzioni chirurgiche
Esistono diversi metodi ed approcci chirurgici all’isterectomia. La scelta della tecnica dipende da diversi fattori: dalle caratteristiche anatomiche del paziente, dall’esperienza del chirurgo, dalla concomitante esecuzione di altre procedure quali la vaginectomia, la metoidioplastica o la falloplastica, e dal motivo specifico per il quale il paziente ricerca questo intervento.
- Istero-annessiectomia totale addominale (laparotomica)
- Istero-annessiectomia totale laparoscopica
- Istero-annessiectomia vaginale
- Istero-annessiectomia vaginale laparoscopicamente assistita
- Istero-annessiectomia totale robotica
1. Istero-annessiectomia totale addominale (laparotomica)
La tecnica laparotomica, nota anche come TAH, è una tecnica più antiquata e invasiva, ma in alcuni casi necessaria e preferibile ad altre metodiche, come nel caso di estese neoplasie da asportare. Comporta una incisione chirurgica di lunghezza variabile tra i 12 e i 30 centimetri ed eseguita in orizzontale o verticale a seconda delle variabili dell’intervento e del paziente. L’incisione può inoltre essere necessaria nel caso in cui vi siano difficoltà ad eseguire l’intervento per via laparoscopica. Questo tipo di intervento dura 1-3 ore circa ed è altamente invasivo e necessita sia di una degenza ospedaliera di diversi giorni (in genere 5) che di un periodo di 6-8 settimane per recuperare la funzionalità post-operatoria e tornare alla vita di tutti i giorni senza restrizioni. La cicatrice, nonostante si cerchi di effettuare una incisione orizzontale sopra la linea pubica (incisione di Pfannenstiel), resterà evidente, lunga parecchi centimetri, ma occultabile quantomeno in pubblico in quanto localizzata in una regione coperta dagli indumenti intimi o dai costumi da bagno.
2. Istero-annessiectomia totale laparoscopica
La tecnica laparoscopica, nota anche come TLH, è quella preferibile ed è la prima scelta per i pazienti transessuali (FtM).
L’intervento viene eseguito in regime di anestesia generale. Viene eseguita una incisione lunga fino a un centimetro a livello della cicatrice ombelicale, per minimizzare il danno estetico e renderla invisibile, attraverso cui poi verrà inserito il laparoscopio, cioè la telecamera interna che permetterà di visualizzare l’interno dell’addome. Per migliorare la visione degli organi, l’addome viene gonfiato e disteso con anidride carbonica. Vengono quindi eseguite altre 3 incisioni di circa mezzo centimetro: quella sovrapubica, mimetizzata tra i peli pubici sulla linea mediana dell’addome, e due sovrailiache, una per lato, subito sopra le creste iliache ed eseguite asimmetricamente per evitare che rendano evidente l’essersi sottoposti a un intervento chirurgico. Attraverso queste piccole incisioni vengono estratte tutte le strutture, preventivamente sezionate in porzioni capaci di passare per gli orifizi creati.
Con questa tecnica chirurgica si riduce la perdita di sangue intraoperatoria di circa la metà rispetto alla tecnica laparotomica. L’intervento durca circa 1-3 ore, richiede una degenza ospedaliera più breve, limitata a 1-2 giorni. Il recupero post-operatorio, anch’esso più veloce con questa tecnica, è di circa 2-4 settimane prima di poter ritornare alle attività di tutti i giorni.
3. Istero-annessiectomia totale vaginale
L’istero-annessiectomia vaginale, nota anche come TVH, prevede l’estrazione degli organi riproduttivi attraverso una incisione realizzata nella vagina. Tutto l’intervento è eseguito attraverso la vagina, risultando quindi migliore dal punto di vista del risultato estetico non essendoci cicatrici visibili a livello addominale. L’assenza di incisioni addominali però rende più difficile l’accesso alla cavità addominale per il chirurgo che può quindi non essere in grado di operare in presenza di aderenze addominali, così come può non essere in grado di visualizzare ed esaminare i tessuti in presenza di endometriosi e aumenta il rischio di ferite interne accidentali; questo approccio inoltre rende più difficoltosa l’estrazione delle ovaie, con più alta incidenza di complicazioni post-operatorie. Essendo un intervento realizzato totalmente attraverso la vagina, è reso più facile in presenza di lassità vaginale, caso comune nelle donne multipare, ma raro nell’uomo transgender (FtM) che nella quasi totalità dei casi è nulliparo.
Questo tipo di operazione dura 1-3 ore con degenza ospedaliera di 1-5 giorni. Il recupero post-operatorio, prima del ritorno alle attività quotidiane senza restrizioni, è di circa 6-8 settimane.
4. Istero-annessiectomia vaginale laparoscopicamente assistita
Nota anche come LAVH, l’istero-annessiectomia vaginale laparoscopicamente assistita combina due delle tecniche precedenti, cioè TVH e TLH. Il laparoscopio e altri strumenti chirurgici vengono inseriti attraverso piccole incisioni addominali, come nell’isterectomia laparoscopica, ma la rimozione di utero e cervice avviene attraverso una incisione nella vagina.
L’intervento dura circa 1-3 ore e richiede una degenza ospedaliera di 1-2 giorni, con un recupero prima di tornare alle attività quotidiane senza restrizioni lungo circa 4 settimane.
5. Istero-annessiectomia totale robotica
È una procedura simile alla TLH, con la differenza di essere eseguita con l’ausilio del robot chirurgico Da Vinci. È minimamente invasiva e il chirurgo comanda il robot invece di impugnare il laparoscopio e gli altri strumenti. L’utilizzo del robot chirurgico garantisce maggiore precisione nell’esecuzione e movimenti e manovre non altrimenti possibili con le tecniche tradizionali. Il tempo operatorio è più lungo, circa 2-4 ore totali, e ha un costo più alto; necessità di 5 incisioni invece che 3 o 4 e queste avranno dimensioni di 8-12 millimetri invece di 0,5cm. Attualmente non vi è evidenza della superiorità della tecnica robotica rispetto alla laparoscopica classica, motivo per il quale associazioni come il Collegio Americano dei Medici Ostetrici-Ginecologi la sconsigliano preferendo la TLH.
Indicazioni post-operatorie
Al risveglio dopo l’intervento sarà possibile provare un lieve disorientamento dovuto all’anestesia. Prima dell’intervento vi saranno stati apposti il catetere vescicale e uno o più cateteri venosi per la somministrazione di fluidi e farmaci e qualche dispositivo meccanico per la prevenzione della trombosi venosa profonda (TVP) come calze elastiche o sistemi pneumatici automatizzati. Verrà incoraggiata la mobilizzazione precoce, venendo aiutati ad alzarsi e muoversi con cautela, per un recupero più veloce.
Il dolore è soggettivo, ma viene controllato farmacologicamente; esso sarà dovuto alle incisioni chirurgiche, ma sarà possibile provare anche dolore a livello del diaframma o della spalla dovuti alla distensione causata dal gas utilizzato per gonfiare l’addome. Una terza fonte di dolore o fastidio sarà l’intestino, con dei crampi e/o spasmi nel momento in cui riprenderà la sua fisiologica attività, circa 24-36 ore dopo l’intervento.
Rischi e complicazioni dell’istero-annessiectomia
Come ogni intervento chirurgico anche questo presenta rischi variabili in base alle caratteristiche del paziente e alla tecnica chirurgica utilizzata. Tra questi vi sono il rischio emorragico, l’infezione, problemi derivanti dalla somministrazione dell’anestesia generale, trombosi venosa. Tra le possibili complicazioni conseguenti questa operazione vi sono la sindrome dell’intestino irritabile (IBS), l’incontinenza, danni all’intestino o all’uretra, formazione di aderenze addominali, dolori cronici, prolasso.
Prerequisiti per l’istero-annessiectomia nel cambio di sesso da donna a uomo (FtM)
Secondo gli Standards of Care (SOC) settima edizione della World Professional Association for Transgender Health (WPATH) l’accesso a questo tipo di intervento è vincolato alla soddisfazione di determinati prerequisiti, e cioè che:
- il paziente abbia una diagnosi di disforia di genere persistente e ben documentata
- il paziente abbia una intatta capacità di intendere e volere, di prendere una decisione consapevole e di dare il consenso al trattamento
- il paziente abbia compiuto la maggiore età nel paese di riferimento
- il paziente non presenti patologie mentali o fisiche che precludano l’intervento chirurgico
- il paziente stia assumendo da almeno 12 mesi consecutivi la terapia ormonale sostitutiva con testosterone
Questi criteri non sono applicati nei pazienti che si sottopongono a questa procedura chirurgica per motivi e indicazioni diverse dalla disforia di genere.
Fonti
- World Professional Association for Transgender Health – Standards of Care 7th ED
https://www.wpath.org/publications/soc - Transgender Medicine: A Multidisciplinary Approach.
Leonid Poretsky, Wylie C. Hembree. Springer, 2019 - Principles of Transgender Medicine and Surgery, second edition.
Randi Ettner, Stan Monstrey, Eli Coleman. Routledge, 2016. - Management of Gender Dysphoria
Carlo Trombetta, Giovanni Liguori, Michele Bertolotto. Springer, 2015 - Complication Rates and Outcomes After Hysterectomy in Transgender Men.
Bretschneider CE, Sheyn D, Pollard R, Ferrando CA – Obstetrics & Gynecology Journal, Nov 2018
DOI: https://doi.org/10.1097/aog.0000000000002936 - Total Laparoscopic Hysterectomy for Female-to-Male Transsexuals
O’Hanlan KA, Dibble SL, Young-Spint M – Obstetrics & Gynecology Journal, Nov 2007
DOI: https://doi.org/10.1097/01.aog.0000286778.44943.5a
