Histerectomia e ooforectomia para homens transgêneros

A histerosalpingo-oophorectomia, também conhecida como histerectomia total com anexectomia bilateral, é um tipo de cirurgia em que o útero, as trompas de falópio e os ovários são excisados do paciente.

Em geral, a indicação para este tipo de cirurgia ou para uma cirurgia parcial pode variar desde o tratamento de neoplasia ginecológica, fibromas, endometriose, até prolapso uterino. Só a histerectomia é uma cirurgia comum e a cirurgia mais comum no campo ginecológico após a cesárea, com mais de 600.000 cirurgias realizadas a cada ano somente nos EUA.

Com base na apresentação clínica, pode ser suficiente remover apenas alguns ou parte dos órgãos e as cirurgias são conhecidas como:

  • Histerectomia, que envolve a remoção de todo o útero
  • Salpingo-oophorectomia, que é a remoção de um ovário e de sua trompa de falópio de um dos lados
  • Histerectomia parcial, conhecida também como histerectomia subtotal ou histerectomia supracervical, que é a remoção do útero deixando o colo uterino intacto no lugar.

Todas estas cirurgias causam infertilidade irreversível.

Neste artigo no blog falarei sobre um caso específico: histerosalpingo-ooforectomia, a remoção de ambos os ovários, trompas de falópio e todo o útero no caso específico dos homens transgêneros no contexto da cirurgia de mudança de sexo.

Por que fazer a histerectomia para uma cirurgia de redesignação de gênero?

A principal e óbvia razão pela qual os homens transgêneros escolheram esta cirurgia é para remover os órgãos sexuais do gênero atribuído ao nascimento e não congruente com sua identidade de gênero, que é uma causa de disforia, significando um estado mental negativo que pode resultar em depressão, ansiedade e outras condições psiquiátricas. Neste caso específico, é conhecida como disforia de gênero.

Além disso, a terapia de reposição hormonal (TRH) com testosterona causa modificações nos tecidos e pode levar ao desenvolvimento de sintomas similares à PCOS (síndrome do ovário policístico) e hiperplasia endometrial com risco de desenvolver tumores do endométrio e dos ovários. Sendo a população transexual masculina limitada em número, com a maioria dos pacientes optando precocemente por este tipo de cirurgia, não há estudos definitivos a longo prazo sobre os efeitos que a TSH pode ter sobre o útero e os ovários. Portanto, o anterior é apenas uma suposição com base nos dados atualmente disponíveis.

Outra razão para se submeter a esta cirurgia é que, uma vez removidos os órgãos reprodutores femininos, não há mais produção de estrogênio pelos ovários, o que permite que uma dose menor de testosterona seja tomada para a transição.

O quarto motivo para escolher a histerosalpingo-ooforectomia bilateral na transição de feminino para masculino é que, uma vez submetido a esta cirurgia, o paciente não precisa mais se preocupar em fazer exames ginecológicos regulares nem em realizar testes de papanicolau. Estes são freqüentemente fatores cruciais na decisão de se submeter a esta cirurgia, já que o homem transgênero geralmente se sente desconfortável ou constrangido por ter que se submeter a tais exames e se livrar deste dever muitas vezes alivia o paciente e elimina uma fonte de maus sentimentos. Além disso, a remoção dos órgãos reprodutivos femininos acaba com qualquer questão ginecológica crônica ou possível de futuro, desde menstruações, até cólicas abdominais, sangramento e dor.

É bom reiterar que esta cirurgia leva à incapacidade definitiva e irreversível de ter filhos e deve ser escolhida apenas pelos homens transgêneros que não desejam manter sua fertilidade. A criopreservação dos oócitos é uma opção a ser considerada para aqueles que não querem perder completamente a capacidade de procriação e deve ser discutida com os médicos tratantes.

Tipos de histerectomia e salpingo-oophorectomia: as diferentes opções

Há várias abordagens cirúrgicas diferentes para a histerectomia. A escolha depende de vários fatores: as características anatômicas do paciente, o conhecimento e experiência do cirurgião, se outros procedimentos cirúrgicos são realizados ou não ao mesmo tempo como a vaginectomia, metoidioplastia ou faloplastia, e do motivo específico pelo qual o paciente está sendo submetido a esta cirurgia.

  1. Histerosalpingo-ooforectomia abdominal total (laparotomia)
  2. Histerosalpingo-ooforectomia total laparoscópica
  3. Histerosalpingo-ooforectomia Vaginal Total
  4. Histerosalpingo-ooforectomia vaginal laparoscopicamente assistida
  5. Histerosalpingo-oophorectomia robótica total

Histerectomia total abdominal com anexectomia bilateral (laparotômica)

A técnica laparotômica é a mais tradicional e invasiva disponível, mas às vezes é uma escolha necessária e é aconselhável em relação a outras técnicas cirúrgicas, como no caso de tumores grandes e disseminados que precisam ser excisados. Ela requer uma longa incisão entre 12 e 30 cm de comprimento (5-12 polegadas) que pode ser feita horizontal ou verticalmente com base em variáveis sobre a cirurgia e o paciente. A abordagem laparotômica também pode ser necessária quando surgirem dificuldades durante uma cirurgia laparoscópica. A cirurgia dura cerca de 1-3 horas e é altamente invasiva, exigindo uma internação no hospital de cerca de 5 dias e 6 a 8 semanas antes da recuperação total e voltando a todas as atividades da vida normal sem restrições. A cicatriz será visível, mas os cirurgiões geralmente tentam realizar uma incisão horizontal sobre a linha púbica (incisão Pfannenstiel); embora visível e longa, desta forma deve ser facilmente escondida em público sendo coberta por roupas ou mesmo por trajes de banho.

Histerectomia total laparoscópica com anexectomia bilateral

A abordagem laparoscópica é geralmente a preferida e a primeira escolha para homens transgêneros.

A cirurgia requer anestesia geral. Uma incisão de aproximadamente 1 cm é feita no umbigo, para minimizar os danos estéticos e tornar a cicatriz quase invisível; através dessa incisão a fibra óptica é inserida, permitindo a visualização dos órgãos abdominais. Para ter uma melhor visualização, o abdômen é inflado com dióxido de carbono (CO2). Mais três incisões, de aproximadamente 0,5cm de comprimento, são então feitas: uma suprapúbica, na linha mediana do abdômen que será coberta por pêlos pubianos, e duas incisões suprailíacas, uma de cada lado, logo acima das cristas ilíacas e muitas vezes feitas assimetricamente para que seja menos provável que uma pessoa leiga as reconheça como cicatrizes cirúrgicas óbvias. Estas incisões são onde os instrumentos cirúrgicos são inseridos e delas serão extraídas todas as estruturas anatômicas, dissecadas primeiro.

Usando esta técnica cirúrgica, a perda de sangue é reduzida pela metade quando comparada com a abordagem laparotômica. A cirurgia dura de 1 a 3 horas e requer uma permanência hospitalar de 1-2 dias. A recuperação pós-operatória também é mais rápida com esta técnica, em média 2-4 semanas antes de poder voltar às atividades diárias.

Histerosalpingo-ooforectomia Vaginal Total

A histerosalpingo-ooforectomia vaginal total envolve a extração dos órgãos reprodutivos através de uma incisão feita na vagina. Toda a cirurgia é realizada através da incisão vaginal, não deixando nenhuma cicatriz óbvia e tendo um resultado estético melhor do que as duas técnicas anteriores. A ausência de incisões abdominais, porém, dificulta o acesso à cavidade abdominal para o cirurgião, que pode não ser capaz de realizar a cirurgia na presença de aderências abdominais, ou que pode não ser capaz de visualizar e examinar os tecidos na presença de endometriose; esta abordagem também aumenta o risco de lesões internas inadvertidas e dificulta a extração dos ovários, com maiores chances de complicações pós-operatórias. Sendo uma cirurgia totalmente realizada através da vagina, é mais fácil de ser realizada na presença de laxismo vaginal, o que é comum entre mulheres multiparosas (aquelas que tiveram múltiplas gestações), mas raramente é o caso de homens transgêneros que em quase todos os casos são nulíparos.

Esta cirurgia dura cerca de 1-3 horas com uma permanência hospitalar de cerca de 1-5 dias. A recuperação pós-operatória é de cerca de 6-8 semanas antes de poder voltar às atividades cotidianas sem restrições.

Histerosalpingooforectomia vaginal laparoscopicamente assistida

A histerosalpingo-ooforectomia vaginal laparoscopicamente assistida combina duas das abordagens cirúrgicas acima que são as técnicas vaginais e laparoscópicas. A fibra óptica e os instrumentos cirúrgicos são inseridos através de pequenas incisões abdominais, como na abordagem laparoscópica, mas o útero e os outros órgãos são removidos através de uma incisão feita na vagina como na técnica vaginal.

A cirurgia dura cerca de 1-3 horas e requer uma permanência hospitalar de cerca de 1-2 dias. A recuperação pós-operatória é de aproximadamente 4 semanas antes de poder voltar às atividades diárias sem qualquer restrição.

Histerosalpingo-ooforectomia robótica total

Este procedimento é semelhante à abordagem laparoscópica de histerectomia, com a diferença de ser realizado com um robô cirúrgico. É uma técnica minimamente invasiva e o cirurgião controla remotamente o robô, em vez de mover diretamente os instrumentos. Isto permite maior precisão dos movimentos e uma execução mais precisa da cirurgia, o que não seria possível apenas com mãos e braços humanos. A cirurgia dura um pouco mais do que com os métodos tradicionais, cerca de 2-4 horas no total e tem um custo maior; requer 5 incisões ao invés de 3 ou 4, e as incisões terão 8-12mm de comprimento ao invés de 5mm. A partir de hoje não há provas claras da superioridade desta técnica quando comparada à técnica laparoscópica, razão pela qual associações médicas como o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) não aconselham este procedimento, preferindo a histerectomia laparoscópica.

Cuidados pós-operatórios

Após a cirurgia, o paciente pode se sentir um pouco desorientado, este é um efeito colateral comum e temporário da anestesia. Antes da cirurgia, um cateter urinário será inserido, bem como um ou mais cateteres venosos para a administração de líquidos e medicamentos por via intravenosa. Também serão utilizados sistemas de prevenção de trombose venosa, como meias de compressão ou um dispositivo de compressão pneumática intermitente. A mobilização precoce é encorajada, de modo que o paciente será ajudado a levantar-se da cama e mover-se com cautela para uma recuperação mais rápida.

A dor é subjetiva, mas será controlada com medicamentos; será causada pelas incisões cirúrgicas, mas é possível sentir dor ou desconforto ao nível do ombro ou do diafragma devido à distensão causada pelo CO2 ao inflar o abdômen. A terceira e última causa de desconforto será o intestino, com possíveis cãibras quando voltar à sua atividade normal, cerca de 24-36 horas após a cirurgia.

Riscos e complicações da histerectomia total para homens trans

Como qualquer outra cirurgia, este procedimento comporta alguns riscos variáveis com base nas características do paciente e na técnica utilizada pelo cirurgião. Entre estes, há o risco de sangramento, infecção, riscos relacionados à administração de anestesia e trombose venosa profunda. Entre as possíveis complicações estão o desenvolvimento de síndrome do intestino irritável (SII), incontinência, danos acidentais ao intestino ou uretra, formação de aderências abdominais, dor crônica e prolapso.

Critérios para a histerosalpingo-ooforectomia na transição de feminino para masculino

As Normas de Atenção 7ª edição da Associação Profissional Mundial para a Saúde Transgênero (WPATH) estabelecem os seguintes critérios para acessar este tipo de cirurgia:

  1. Diagnóstico persistente e bem documentado de disforia de gênero
  2. Em plena posse de suas faculdades. Capaz de tomar uma decisão plenamente informada e de dar consentimento para o tratamento.
  3. Idade da maioridade
  4. A ausência de contra-indicações médicas absolutas (condições médicas que tornariam a realização da cirurgia muito arriscada).
  5. 12 meses contínuos de terapia de reposição hormonal com testosterona, a menos que não seja clinicamente indicado para o paciente

Estes critérios não se aplicam a pacientes que tenham estas intervenções cirúrgicas por outros motivos que não a disforia de gênero.

A razão pela qual a terapia de reposição hormonal é estabelecida como critério é permitir que o paciente experimente testosterona e a supressão do estrogênio de forma reversível, antes de se comprometer com uma cirurgia invasiva e irreversível.

Referências
  • World Professional Association for Transgender Health – Standards of Care 7th ED
    https://www.wpath.org/publications/soc 
  • Transgender Medicine: A Multidisciplinary Approach.
    Leonid Poretsky, Wylie C. Hembree. Springer, 2019
  • Principles of Transgender Medicine and Surgery, second edition.
    Randi Ettner, Stan Monstrey, Eli Coleman. Routledge, 2016.
  • Management of Gender Dysphoria
    Carlo Trombetta, Giovanni Liguori, Michele Bertolotto. Springer, 2015
  • Complication Rates and Outcomes After Hysterectomy in Transgender Men.
    Bretschneider CE, Sheyn D, Pollard R, Ferrando CA – Obstetrics & Gynecology Journal, Nov 2018
    DOI: https://doi.org/10.1097/aog.0000000000002936
  • Total Laparoscopic Hysterectomy for Female-to-Male Transsexuals
    O’Hanlan KA, Dibble SL, Young-Spint M – Obstetrics & Gynecology Journal, Nov 2007
    DOI: https://doi.org/10.1097/01.aog.0000286778.44943.5a

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