Faloplastia: cirurgia de redesignação de gênero em homens transgêneros

Faloplastia é um termo médico amplo que poderia indicar muitos procedimentos cirúrgicos diferentes; poderia ser uma cirurgia plástica ou reconstrutiva no caso de defeitos ou traumas no pênis de pacientes do sexo masculino cisgênero, ou poderia ser um procedimento estético quando o objetivo da cirurgia é melhorar algumas características do pênis em homens cisgêneros, ou poderia ser um procedimento reconstrutivo no caso de homens transgêneros, caso em que também é conhecido como cirurgia de redesignação sexual ou reconstrução peniana.

Table of Contents

Indicações para a faloplastia

Há muitas razões possíveis para a realização de uma faloplastia. No homem cisgênero, geralmente é feita no caso de:

  • Afália ou agenesia peniana
  • Micropenis
  • Epispadias
  • Ipospadias
  • Traumatismo no pênis em grau variável
  • Tumores penianos que precisam ser excisados
  • Curvatura peniana congênita
  • Aumento do pênis estético

Em homens cisgêneros a faloplastia é qualquer procedimento cirúrgico do pênis com o objetivo de modificá-lo ou reconstruí-lo, tanto para resolver problemas congênitos como para resolver problemas adquiridos; além disso, pode também indicar uma cirurgia estética com o objetivo de aumentar a forma, tamanho e/ou comprimento do pênis. Esta última opção está vendo um aumento na demanda ano após ano.

Em homens transgêneros a faloplastia representa de forma única a cirurgia de reconstrução peniana com o objetivo de criar um neo-pênis e fazer a identidade de gênero do paciente congruente com sua aparência física; a faloplastia representa um tratamento para a disforia de gênero e facilita a inclusão social.

Neste artigo, abordarei especificamente a faloplastia para homens trans que serão submetidos à cirurgia de mudança de sexo.

Critérios para o procedimento de faloplastia

As Normas de Atenção 7ª edição da Associação Profissional Mundial para a Saúde Transgênero (WPATH) estabelecem os seguintes critérios para ter acesso ao procedimento de faloplastia:

  1. Diagnóstico persistente e bem documentado de disforia de gênero
  2. Em plena posse de suas faculdades. Capaz de tomar uma decisão plenamente informada e de dar consentimento para o tratamento.
  3. Idade da maioridade
  4. A ausência de contra-indicações médicas absolutas (condições médicas que tornariam a realização da cirurgia muito arriscada).
  5. Pelo menos 12 meses contínuos de terapia de reposição hormonal masculinizante.
  6. Pelo menos 12 meses contínuos de vida em um papel de gênero que seja congruente com sua identidade de gênero.

Estes critérios, especialmente o último ponto, são estabelecidos para permitir ao paciente experimentar e adaptar seu papel de gênero, antes de ser submetido a uma cirurgia invasiva e irreversível e para minimizar os riscos e maximizar a satisfação pós-operatória.

Mais um pré-requisito antes de se submeter a uma falloplastia é a eliminação de todos os pêlos na área doadora, utilizando um laser ou dispositivo IPL para depilação permanente; isto porque esta área será posteriormente utilizada para a criação do neo-pênis e, em alguns casos, da neo-uretra, portanto, precisa ser sem pêlos.

Objetivos da faloplastia em homens transgêneros

Do ponto de vista do paciente, os objetivos da faloplastia são geralmente os seguintes:

  • A criação de um neo-pênis esteticamente agradável e preciso, que não suscite dúvidas em ambientes sociais
  • Poder urinar em pé
  • Poder ter relações sexuais penetrativas
  • Ter uma sensação tátil e erógena no neopênis
  • Minimizar a cicatrização e a perda de função na área doadora ou outras complicações
  • Submeter-se a cirurgia de redesignação sexual em uma única sessão cirúrgica

Há também o objetivo adicional do ponto de vista do cirurgião de identificar uma técnica que seja simples, com baixa taxa de riscos e complicações e que seja facilmente reprodutível.

Desde 1936, o ano em que foi realizada a primeira faloplastia, esta cirurgia evoluiu consideravelmente tentando alcançar todos os objetivos listados acima; uma solução final e única, embora ainda não tenha sido alcançada, sem nenhuma técnica superior a todas as outras disponíveis. Em particular, todos os cirurgiões concordam que por enquanto não se pode alcançar um resultado satisfatório realizando um único procedimento cirúrgico.

A faloplastia é de fato concluída ao longo de várias sessões cirúrgicas para cobrir fases distintas da reconstrução, e não em um único dia e operação.

Durante a primeira etapa, a vaginectomia, a faloplastia e a escrotoplastia são geralmente realizadas. A uretroplastia ou alongamento uretral pode ser feita durante a primeira etapa, pode ser dividida em primeira e segunda etapa, ou pode ser feita durante a segunda etapa. A segunda etapa pode incluir parte ou a totalidade da uretroplastia e a balanoplastia (reconstrução cirúrgica da glande do pênis). Os implantes testiculares podem ser inseridos na segunda etapa ou na terceira. A terceira etapa poderia incluir a inserção dos implantes testiculares, bem como o implante erétil para o neopênis, quando solicitado pelo paciente. Durante a segunda etapa, freqüentemente são feitas algumas revisões ou retoques, como em caso de complicações para a neo-uretra, ou para melhorar a estética do neopênis. Todo o procedimento em 3 etapas pode exigir até dois anos para ser concluído (recuperação pós-operatória das cirurgias incluídas).

Os resultados da faloplastia são variáveis e dependem de múltiplos fatores como a anatomia do paciente, as cirurgias já realizadas e as que serão realizadas com a faloplastia, a técnica cirúrgica e a habilidade e experiência do cirurgião.

Técnicas cirúrgicas para cirurgia de redesignação de gênero para homens transgêneros

Além do procedimento de metoidioplastia ou “meto” que cobri em outro artigo no blog, existem múltiplas técnicas cirúrgicas para realizar a cirurgia de mudança de sexo em homens transgêneros, todas elas se enquadram na categoria de faloplastia.  Nenhum destes procedimentos é o melhor procedimento disponível devido a melhores resultados funcionais e estéticos ou menores riscos e taxas de complicações. Portanto, é uma escolha individual que poderia ser influenciada por características anatômicas específicas do paciente, por resultados estéticos (que local terá uma cicatriz visível), por considerações cirúrgicas, por considerações financeiras (técnicas diferentes têm custos diferentes) ou pelo cirurgião escolhido, pois cada cirurgião geralmente realiza uma única técnica que ele prefere. Dentre as muitas técnicas cirúrgicas desenvolvidas ao longo dos anos e disponíveis atualmente, existem:

  1. Faloplastia ALT: faloplastia de retalho de coxa anterolateral pediculado ou faloplastia de retalho de coxa anterolateral livre.
  2. Faloplastia RFF: faloplastia de retalho livre do antebraço radial.
  3. Faloplastia de duplo retalho ou faloplastia de retalho combinado: técnicas combinadas RFF e ALT.
  4. Faloplastia de retalho suprapúbico ou retalho abdominal ou faloplastia da técnica Pryor
  5. Falloplastia de retalho Abdominal “de asas de ave”
  6. Faloplastia FFF: faloplastia de retalho livre de fíbula
  7. Faloplastia de Kim: faloplastia de retalho pediculado conjugado de virilha bilateral
  8. Faloplastia MLD: faloplastia de retalho livre musculocutâneo de músculo grande dorsal
  9. Faloplastia MLD reinnervada: faloplastia de retalho livre musculocutâneo reinnervado de músculo grande dorsal.

Todas estas técnicas têm o objetivo básico de colher tecido suficiente da área doadora com certas características: inervação, vascularização, espessura, facilidade de colheita, dimensões, etc. Este tecido colhido, conhecido como flap ou retalho, é depois enrolado em forma tubular e irá formar o neopênis. Uma segunda tira de tecido, com características diferentes da primeira e menor em largura, é tubularizada para formar a neo-uretra que será utilizada para o alongamento uretral. Neste ponto, haverá duas estruturas tubulares, uma dentro da outra. Com o microscópio cirúrgico, o cirurgião anastomose (termo médico que significa unir) as artérias, veias e nervos desta estrutura recém-criada da área doadora com as artérias, veias e nervos previamente dissecados da área receptora para proporcionar vitalidade e sensação aos tecidos. A neo-uretra é anastomosada com a uretra existente para finalizar o alongamento uretral.

Como já foi dito, o nervo transplantado presente no retalho da área doadora está conectado a nervos que estão presentes na área receptora. Com base no cirurgião e na técnica empregada, estas conexões podem variar. Em geral, há duas conexões nervosas disponíveis: uma é o nervo ilioinguinal para proporcionar sensação tátil, a outra é feita com um dos dois ramos do nervo dorsal do clítoris para proporcionar sensação erógena. O segundo nervo dorsal será deixado intacto e o próprio clítoris será enterrado na base do neopênis, de modo que a manipulação do falo estimulará o clítoris que continua a ser inervado.

As passagens acima são as normalmente realizadas e comuns a todos os procedimentos de faloplastia; abaixo descreveremos as características das várias técnicas cirúrgicas.

Faloplastia ALT para homens trans

O retalho colhido seguindo esta técnica inclui a pele, o tecido adiposo e a fáscia, com sangue fornecido pela artéria circunflexa lateral do fêmur e inervação fornecida pelo nervo cutâneo lateral da coxa.

Devido ao complexo caminho seguido pelos vasos sanguíneos envolvidos nesta cirurgia, que varia entre os indivíduos, esta técnica cirúrgica pode ser difícil de ser realizada.

Um fator determinante na escolha deste procedimento é a espessura da pele e da camada adiposa que precisa ser avaliada pelo cirurgião: uma espessura excessiva é contra-indicada para esta cirurgia e também impede o uso do tecido colhido para a criação da neo-uretra. A espessura limitada garantirá, ao invés disso, uma boa sensação tátil para o retalho transplantado.

Vantagens da faloplastia ALT

  • A área doadora raramente é exposta, e a cicatriz é facilmente escondida sob as roupas.
  • A ampla área doadora permite retalhos de grandes dimensões.
  • A cor da área doadora é semelhante à da área receptora, melhorando o resultado estético.
  • Se for usado um retalho pediculado, a cirurgia é mais rápida e dura, em média, 90 minutos a menos do que quando são usados retalhos livres.
  • A área doadora não está sujeita a perda de funcionalidade após a cirurgia.

Desvantagens da faloplastia ALT

  • Não é indicado para pacientes com a pele das coxas muito espessa ou com muito tecido adiposo (>2 cm)
  • retalho é geralmente mais espesso; por isso é mais difícil de moldá-lo.
  • É mais complexa devido à disposição variável dos vasos sanguíneos.
  • A sensação do neopênis é inferior àquela obtida com outras técnicas.
  • Há uma maior taxa de complicação uretral em comparação com outras técnicas.

Faloplastia RFF para homens transgêneros

A falloplastia de retalho livre radial do antebraço é considerada como a técnica padrão por alguns cirurgiões no contexto da cirurgia de redesignação de gênero feminino para masculino.

Os tecidos são colhidos do braço não dominante. O retalho inclui a artéria radial, as veias cefálicas e basílicas e o nervo cutâneo lateral e medial do antebraço.

Este procedimento não é indicado para todos os pacientes: a triagem é feita através da realização do teste Allen para avaliar o suprimento de sangue arterial da mão e prever a insuficiência arterial pós-operatória.

Vantagens da faloplastia RFF

  • Melhor sensação devido às características anatômicas do retalho.
  • Espessura reduzida da área doadora permite uma modelagem mais fácil do neopênis

Desvantagens da Falloplastia RFF

  • Perda parcial da função (menos força) da mão e do antebraço onde foi colhido o retalho
  • Os retalhos livres têm maior risco de falha quando comparados aos retalhos pediculados
  • A cicatriz é menos facilmente ocultável sob a roupa
  • A cicatriz no antebraço é muito peculiar a esta cirurgia e muitos pacientes a consideram um estigma, optando por outras técnicas cirúrgicas.
  • Requer um enxerto de pele para a área doadora a partir da coxa ou dos glúteos.

Falloplastia ALT/RFF combinada para redesignação de gênero

A falloplastia ALT/RFF combinada é uma modificação da técnica ALT que utiliza um retalho colhido da coxa para criar o neo-pênis e um retalho menor colhido do antebraço para reconstruir a neo-uretra.

Vantagens da falloplastia ALT/RFF combinada

  • retalho do antebraço tem características que o tornam mais adequado para a reconstrução uretral.
  • É menos invasivo no antebraço, deixando apenas uma cicatriz rectilínea.
  • Demonstra menor risco de complicações uretrais.
  • uso de um retalho ALT pediculado reduz o risco de necrose do tecido

Desvantagens da falloplastia ALT/RFF combinada

  • É um procedimento mais complexo com mais tempo gasto no bloco operatório, quando comparado com outras técnicas.

Faloplastia técnica de Pryor

A faloplastia de retalho suprapúbico é realizada através da colheita de um retalho pediculado de cerca de 11cm de altura e 12cm de largura medidos a partir da base do clitóris; este retalho inclui a pele e a derma até a fáscia que cobre o músculo reto abdominal. Estes tecidos são então moldados e deslocados para a posição.

Vantagens da técnica da faloplastia de Pryor

  • Os retalhos pediculados não requerem microcirurgia vascular e têm uma taxa menor de complicações
  • A cicatriz é menos visível e geralmente bem tolerada pelos pacientes
  • Menos complicações para a área doadora
  • Menos tempo na sala de cirurgia e recuperação pós-operatória mais rápida
  • A histerosalpingo-oophorectomia pode ser realizada ao mesmo tempo e utilizando as mesmas incisões.
  • Mais fácil de realizar

Desvantagens da técnica da faloplastia de Pryor

  • Pior resultado estético quando comparado a outras técnicas
  • Requer um procedimento de segunda etapa se o paciente também quiser um alongamento uretral.
  • Sendo um retalho pediculado, a sensação tátil é preservada, mas não há uma sensação erógena que se baseia unicamente na estimulação clitoriana que será enterrada ou escondida na base do neopênis.
  • Alto risco de complicações uretrais se a uretroplastia for realizada durante a mesma etapa da faloplastia.

Faloplastia Abdominal de “asa de ave”

A faloplastia de retalho pediculado de asa de ave foi desenvolvida como uma alternativa a outras técnicas para minimizar a cicatrização da área doadora e para melhorar e acelerar a recuperação pós-operatória. A cicatriz resultante desta cirurgia é uma linha horizontal reta na parte inferior do abdômen.

Vantagens da Faloplastia Abdominal da asa da ave

  • Mais fácil de realizar e mais rápido, não requer microcirurgia
  • Cicatriz menos visível
  • Cura mais rápida
  • Menos complicações pós-operação

Desvantagens da Faloplastia Abdominal de asa de ave

  • Não inclui a uretroplastia. Se o paciente quiser o alongamento uretral, ele precisa ser realizado na segunda etapa.
  • Não há sensação erógena do neo-pênis, apenas a sensação tátil é preservada.

FFF Phalloplasty para redesignação de gênero

A faloplastia de retalho livre de fíbula é uma técnica alternativa que foi desenvolvida para aqueles que não querem ter uma cicatriz visível no antebraço. É um retalho livre osteocutâneo; inclui a artéria e a veia peroneal, o nervo cutâneo sural lateral e parte do tecido ósseo da fíbula.

O osso colhido é ancorado ao osso púbico proporcionando rigidez, enquanto o ramo do nervo sural é conectado a um dos dois ramos do nervo dorsal do clítoris com a possibilidade, mas não a certeza, de ganhar a sensação erógena do neopênis; o clítoris e o outro nervo dorsal permanecem intactos para preservar a sensação erógena fisiológica.

Vantagens da faloplastia FFF

  • Cicatriz menos visível
  • Não requer um implante peniano
  • Em alguns casos, há uma sensação erógena do neopênis

Desvantagens da faloplastia FFF

  • osso transplantado pode fraturar, curvar ou pode ser reabsorvido com o tempo
  • A rigidez permanente pode ser difícil de esconder e ser uma fonte de desconforto
  • Pode haver limitação funcional e complicações na área doadora
  • Pode exigir uma cirurgia de revisão para melhorar a estética

Faloplastia de Kim

A faloplastia do Dr. Kim foi desenvolvida pelo Dr. Kim Jin Hong, um urologista sul-coreano especializado em cirurgia reconstrutiva urogenital sob a orientação do Prof. Sava Perovic em Belgrado.

Ela utiliza dois retalhos inguinais pediculados bilaterais colhidos para criar o neo-pênis. É uma técnica mais fácil, mais rápida e menos dispendiosa quando comparada a outras. O procedimento é dividido em 3 etapas espaçadas pelo menos 3 meses uma da outra: a falloplastia, a escrotoplastia com implantes testiculares são realizadas durante a primeira etapa; a segunda etapa é a implantação do dispositivo erétil; durante a terceira etapa, a vaginectomia e a uretroplastia são realizadas.

Vantagens da faloplastia de Kim

  • Custa cerca de 35% menos do que outros procedimentos
  • As cicatrizes são menos visíveis e facilmente escondidas sob roupas ou calções de banho.

Desvantagens da faloplastia de Kim

  • tamanho do neopênis depende exclusivamente das dimensões do paciente (o tamanho da área doadora)
  • Os implantes maleáveis semi-rígidos podem ser implantados, mas os infláveis não podem.
  • tamanho do pênis é menor do que com outras técnicas, com uma média de 10,5 cm de comprimento.

Faloplastia MLD para homens transgêneros

A faloplastia MLD utilizou um retalho colhido da região dorsal que inclui parte do músculo latissimus dorsi, nervo toracodorsal e vasos. Apenas uma tira de tecido muscular é colhida, que será mais larga quanto mais fino for o paciente. A cicatriz resultante é longa e linear se a pele for suficientemente elástica para ser suturada e fechada após a colheita da aba. A uretroplastia é realizada em um estágio posterior, com pelo menos 6 meses de diferença da primeira. A conexão do nervo é feita entre um nervo sensorial na área receptora com um nervo motor da área doadora.

Vantagens da faloplastia MLD

  • Melhor sensação do que com abas inguinais ou abdominais
  • Bom resultado estético e boas dimensões do neopênis
  • Boas características anatômicas da área doadora (dimensões, volume, comprimento do pedículo neurovascular)
  • Menor risco de discrômia da pele e reabsorção dos tecidos do que com abas fasciocutâneas.
  • Se a pele da região doadora for preparada com pelo menos 3 meses de antecedência com massagens e aplicação tópica de cremes para melhorar a elasticidade, é possível suturar a área doadora deixando apenas uma cicatriz linear

Desvantagens da faloplastia MLD

  • Pior sensação do que com a técnica RFF
  • Não indicado em pacientes com sobrepeso devido ao aumento da espessura da aba
  • Não muita sensação erógena; sensação tátil que melhora com o tempo

Faloplastia MLD reinnervada

A faloplastia MLD reinnerada é uma variação da faloplastia MLD que permite que os pacientes tenham relações sexuais penetrativas sem um implante peniano.

A diferença com a MLD comum é que existe uma incisão na região medial da coxa para expor tanto um ramo do nervo obturador que inerva o músculo grácil como um ramo da artéria circunflexa femoral medial.

O retalho colhido tem ¼ de seu comprimento exposto sem pele e tecidos subcutâneos, apenas o músculo, enquanto o outro ¾ tem as características normais. Este lado exposto permite que o cirurgião ancore o músculo colhido à fáscia do reto abdominal. Um pequeno túnel subcutâneo é criado na região inguinal para permitir a passagem dos vasos e do nervo do retalho que será conectado com os dissecados da coxa.

A conexão entre o nervo motor dorsal e um nervo motor da coxa permite a contração voluntária do neopênis. Após a cirurgia, os pacientes passam por um protocolo de reabilitação com eletroestimulação muscular pelo menos 3 dias por semana durante pelo menos 6 meses; uma vez que o controle voluntário do músculo é obtido, a fisioterapia continua até que a contração e o controle sejam satisfatórios para o paciente.

Em um estudo com 22 pacientes, 19 dos quais acompanhados, e que passaram por este procedimento entre 2001-2005, 95% (18) foram capazes de contrair o músculo e experimentar uma ereção voluntária.

Vantagens da faloplastia MLD reinnervada

  • A ereção é possível sem um implante

Desvantagens da faloplastia MLD reinnervada

  • Embora a ereção seja possível, não é garantida a capacidade de ter relações sexuais penetrativas.

Riscos e complicações da faloplastia para homens trans

Diferentemente de outros procedimentos, a falloplastia tem uma alta taxa de complicações pós-operatórias e altos riscos. Alta é também a satisfação pós-operatória quando a cirurgia é bem sucedida, razão pela qual, apesar dos altos riscos, muitos pacientes decidem se submeter ao procedimento.

É uma técnica cirúrgica relativamente nova, extremamente complexa e ainda não amplamente praticada em todo o mundo; são esperados passos adiante e novos desenvolvimentos com melhorias gerais e riscos menores.

Técnicas diferentes têm riscos e complicações diferentes. Cirurgiões diferentes que praticam a mesma técnica têm estatísticas diferentes sobre taxa de complicações, sucesso e satisfação.

Como qualquer procedimento cirúrgico, entre os riscos estão as infecções, hemorragias, danos aos tecidos e dor. Complicações uretrais com fístulas e estrangulamentos são bastante comuns quando uma uretroplastia é realizada. A falta de sensibilidade, necrose parcial ou total, insatisfação devido à estética, forma ou dimensões estão entre as outras possíveis complicações.

A área doadora também pode experimentar complicações, com força e/ou mobilidade reduzidas, dor, perda de sensibilidade, cicatrizes estendidas, infecções, cicatrização lenta, formação de aderência.

Os riscos e taxas de complicações específicas da técnica e da equipe cirúrgica escolhida serão exaustivamente explicados durante a consulta.

Cirurgias acessórias combinadas com a faloplastia ou realizadas antes ou posteriormente em pacientes transgêneros

  1. Histerosalpingo-ooforectomia
  2. Vaginectomia
  3. Uretroplastia ou alongamento uretral
  4. Escrotoplastia
  5. Implantes testiculares
  6. Balanoplastia ou reconstrução da glande
  7. Coronaplastia ou reconstrução da coroa do pênis
  8. Tatuagem cosmética da glande
  9. Implante peniano

Uretroplastia em pacientes transgêneros que se submetem a faloplastia

O alongamento uretral pode ser realizado de diferentes maneiras e em diferentes estágios, dependendo do cirurgião.

  • Uretroplastia total vascularizada: é realizada utilizando tecidos obtidos do retalho colhido (como os retalhos ALT ou RFF), ou de tecidos colhidos dos lábios minora, labia majora, mucosa vaginal ou da virilha.
  • Uretroplastia total não vascularizada: este procedimento utiliza um enxerto colhido da mucosa oral (maior taxa de estenose e fístula).
  • Uretroplastia parcial: quando a uretra é alongada até a base do neo-pênis ao invés da ponta (menor taxa de complicações, mas o paciente não será capaz de urinar enquanto de pé).

Balanoplastia e coronaplastia ou reconstrução da glande e da coroa

Estes dois procedimentos melhoram a estética do neopênis e podem ser realizados tanto no primeiro estágio quanto no segundo estágio da cirurgia de mudança de sexo em várias etapas.

Estes procedimentos criam um pênis semelhante a um pênis circuncidado e com a tatuagem cosmética da glande é possível alcançar um grande grau de realismo.

Há muitas técnicas diferentes que empregam o uso de retalhos ou enxertos colhidos de diferentes estruturas anatômicas para modificar a estética da ponta do pênis.

Implantes penianos para homens transgêneros

O implante de prótese peniana é geralmente, mas nem sempre, a última cirurgia realizada na faloplastia de múltiplos estágios; geralmente é feita pelo menos 6-12 meses após a reconstrução peniana, quando a neo-uretra e o neo-pênis sararam e o paciente recuperou toda a sensação possível na área. O tempo de recuperação pós-operatória é de aproximadamente 6-8 semanas após as quais o paciente deve ser capaz de ter relações sexuais.

Existem principalmente três categorias de implantes penianos:

  1. Implantes penianos não hidráulicos (não insufláveis), semi-rígidos, maleáveis ou não maleáveis.
  2. Implantes penianos hidráulicos bicomponentes (infláveis, 2 peças)
  3. Implantes penianos tri-componentes hidráulicos (infláveis, 3 peças)

Os implantes biológicos que foram estudados ao longo dos anos pertenciam à primeira categoria: enxertos ósseos da fíbula ou do ulna ou enxertos de cartilagem. Este tipo de implante quase nunca é mais colocado devido ao inconveniente de ter uma ereção constante, a reabsorção tecidual que acontece com o tempo e o risco de fratura, perfuração e dano tecidual.

À primeira categoria pertencem também outros implantes não-infláveis: próteses semi-rígidas e maleáveis; são feitas de um ou dois eixos de aço inoxidável revestidos de silicone. Eles proporcionam rigidez suficiente para permitir o sexo penetrante, mas são sempre semi-rígidos; podem ser dobrados em várias formas para imitar o estado flácido ou erecto do neopênis. A vantagem deste tipo de implante é que eles são fáceis de usar, só precisam ser dobrados à mão e estão prontos para uso. A cirurgia para implantá-los é a mais fácil, são os menos caros e a ausência de peças mecânicas os torna duradouros, cerca de 20 anos.

Os implantes infláveis bicomponentes são compostos por um ou dois cilindros que são implantados no eixo do pênis, um reservatório cheio de solução salina na base dos cilindros e uma bomba e uma válvula de liberação que são colocadas no escroto.

Para ter uma ereção, o paciente precisa apertar a bomba algumas vezes para bombear a solução salina para dentro dos cilindros e conseguir uma ereção. Para voltar ao estado flácido, o paciente precisa dobrar suavemente o pênis para baixo e esta ação ativará a válvula e fará com que o fluido drene de volta para o reservatório no escroto. As vantagens deste implante são que ele é fácil de usar, e é o menos caro entre a categoria de implante inflável.

Os implantes penianos hidráulicos de três componentes são compostos de três peças. A diferença com os bi-componentes é que o reservatório não é colocado na base dos cilindros, mas está localizado em uma bolsa criada na parte inferior do abdômen, permitindo um maior volume de fluido. Funciona de forma semelhante aos implantes de 2 peças, mas para retornar ao estado flácido existe um mecanismo para pressionar a bomba. As vantagens do implante de 3 peças são que é fácil de usar, a bomba maior no escroto permite erecções mais rápidas, maior rigidez, melhor estado flácido assim como menos pressão nos tecidos em repouso, diminuindo o risco de ferimentos. A presença de uma série de peças mecânicas as torna mais suscetíveis a problemas mecânicos, com dispositivos que duram até 10-15 anos, mas com mau funcionamento relatado desde o terceiro ano.

Para a colocação do implante erétil pode ser necessário remover um implante testicular ou em caso de volume escrotal muito pequeno pode ser necessário usar um expansor de tecido antes de implantar o dispositivo.

O principal desafio na cirurgia de implante é que, ao contrário dos homens cisgêneros, faltam algumas estruturas anatômicas como a túnica albugínea, que é a carcaça perfeita para os cilindros: ela protege os tecidos ao redor, mantendo os ciandros no lugar e evitando lesões. Além disso, a falta ou a sensação limitada no neopênis aumenta o risco de danos aos tecidos, especialmente na ponta do pênis, pois sem sentir dor o paciente não saberia de uma lesão. A vascularização do retalho que compõe o neopênis é inferior à de um tecido natural, portanto os processos de cicatrização são mais lentos também, com um risco aumentado de infecção. Por último, ao contrário dos homens cisgêneros que normalmente requerem tal implante em idade mais avançada, os transmenores são geralmente mais jovens e muito provavelmente mais ativos sexualmente, o que aumenta o risco de sofrer danos.

Para evitar todos estes problemas, alguns cirurgiões optam pelo uso de tecidos ou materiais para enclausurar os implantes e/ou ancorá-los ao osso púbico, para recriar uma espécie de túnica albugínea artificial, mas mais resistente.

Como a faloplastia, a cirurgia de implantes eréteis ainda tem muito espaço para melhorias. No momento, a taxa de complicações que necessitam de uma cirurgia de revisão é de cerca de 25-75%. A taxa de infecção é de cerca de 8-15% e para diminuir esse risco agora eles embebem a prótese em antibióticos antes de implantá-los. Apesar da alta taxa de complicações, muitos pacientes ainda solicitam esta cirurgia, devido à alta satisfação pós-operatória.

O que são retalhos e enxertos?

Neste artigo sobre falloplastia para homens transgêneros, mencionei muitas vezes os retalhos e enxertos. Aqui abaixo você pode encontrar a definição destes termos médicos e a diferença entre os dois.

Qual é a diferença entre retalhos livres e retalhos pediculados?

Uma das diferenças entre os vários procedimentos de faloplastia é sobre o tipo e o local onde o retalho é colhido.

Os retalhos pediculados são pedaços de tecido que preservam uma conexão com a área doadora; esta conexão proporciona fluxo de sangue e sensação, portanto não precisam de nenhuma anastomose. Os retalhos são simplesmente girados e deslocados para a posição, mantendo sua inervação original e fornecimento de sangue.

Os retalhos livres são tecidos colhidos e completamente descolados da área doadora e depois transplantados para a área receptora. Eles precisam ser conectados aos vasos sanguíneos e nervos na área receptora para manter a vitalidade e recuperar a sensação.

Os retalhos pediculados são mais confiáveis, o que significa que têm menor risco de complicações ou falha total; a falha parcial ainda é possível e depende da forma e do tipo da retalho. Os retalhos livres são um procedimento de tudo ou nada: ou é um sucesso ou um fracasso total, com uma taxa de fracasso de cerca de 1-5%.

Qual é a diferença entre retalhos musculocutâneos, retalho fasciocutâneo e retalho osteocutâneo?

Outra diferença entre os retalhos está relacionada com o tipo de tecidos que são colhidos na área doadora.

Os retalhos musculocutâneos consistem da pele, tecido subcutâneo, a fáscia subjacente e parte do tecido muscular; uma das principais características deste tipo de retalhos é que o suprimento de sangue não vem de uma artéria cutânea, mas de artérias mais profundas que fornecem sangue para o músculo e que a partir daqui se propagam para as camadas superiores do tecido até a pele. O aumento da espessura o torna mais rígido em sua consistência e também proporciona maior resistência contra infecções bacterianas (cerca de 100 vezes mais resistente que um retalho fasciocutâneo).

Qual é a diferença entre enxertos e retalhos?

Os enxertos são classificados com base no tipo de tecido de que são feitos: pode ser a pele, como no caso de vítimas de queimaduras que recebem enxertos de pele; pode ser osso, como muitas vezes acontece na cirurgia maxilo-facial e na odontologia; pode ser um enxerto de cartilagem, como no aumento da ponte do nariz usando um enxerto de cartilagem da costela; ou pode ser tecido adiposo, como nos enxertos de gordura usados para remodelar áreas em cirurgias cosméticas; e assim por diante, pode ser nervos, tendões, etc.

A diferença com os retalhos é que os enxertos não possuem seu próprio suprimento de sangue: eles dependem da área receptora para receber nutrientes e sobreviver.

Referências
  • Double flap phalloplasty in transgender men: Surgical technique and outcome of pedicled anterolateral thigh flap phalloplasty combined with radial forearm free flap urethral reconstruction.
    Van der Sluis WB, Smit JM, Pigot GLS, Buncamper ME – Microsurgery Journal, Mag 2017
    DOI: https://doi.org/10.1002/micr.30190
  • Pedicled pubic phalloplasty in females with gender dysphoria.
    Bettocchi C, Ralph DJ, Pryor JP – British Journal of Urology, Gen 2005
    DOI: https://doi.org/10.1111/j.1464-410x.2004.05262.x
  • “Bird-Wing” abdominal phalloplasty: A novel surgical technique for penile reconstruction.
    Bajpai M – Journal of Indian Association of Pediatric Surgeons, Mar 2013
    DOI: https://dx.doi.org/10.4103%2F0971-9261.109351
  • Musculocutaneous latissimus dorsi flap for phalloplasty in female to male gender affirmation surgery.
    Djordjevic ML, Bencic M, Kojovic V, Stojanovic B, Bizic M, Kojic S, Krstic Z, Korac G – World Journal of Urology, Gen 2019
    DOI: https://doi.org/10.1007/s00345-019-02641-w
  • New technique of total phalloplasty with reinnervated latissimus dorsi myocutaneous free flap in female-to-male transsexuals.
    Vesely J, Hyza P, Ranno R, Cigna E, Monni N, Stupka I, Justan I, Dvorak Z, Novak P, Ranno S – Annals of Plastic Surgery Journal, Mag 2007
    DOI: https://doi.org/10.1097/01.sap.0000245123.16757.15
  • Techniques and considerations of prosthetic surgery after phalloplasty in the transgender male.
    Kang A, Aizen JM, Cohen AJ, Bales GT, Pariser JJ – Translational Andrology and Urology Journal, Giu 2019
    DOI: https://dx.doi.org/10.21037%2Ftau.2019.06.02
  • A New Technique for Coronaplasty in Penile Reconstruction.
    Sommeling CE, De Wolf EJ, Salim A, Monstrey S, Opsomer D, Claes K, D’Arpa S – Journal of Sexual Medicine, Giu 2018
    DOI: https://doi.org/10.1016/j.jsxm.2018.01.024
  • Management of Gender Dysphoria – A Multidisciplinary Approach
    C Trombetta, G Liguori, M Bertolotto – Springer, 2015
  • Principles of Transgender Medicine and Surgery – 2nd edition
    Ettner R, Monstrey S, Coleman E – Routledge 2016
  • Transgender Medicine – A multidisciplinary Approach
    Poretsky L, Hembree WC – Springer 2019

Share:

Share on facebook
Share on twitter
Share on pinterest
Share on linkedin
Share on reddit
Share on vk
Share on tumblr
Share on mix
Share on skype
Share on telegram
Share on whatsapp

Save time and energy

For doctors or clinics recommendation, more information on the topic of this article or a free quotation

Subscribe to the Newsletter