Metoidioplastia: cirurgia de mudança de sexo para homens transgêneros

A metoidioplastia, também conhecida como “meto”, é uma cirurgia plástica e reconstrutiva para a reatribuição do gênero feminino para o masculino. É uma das duas opções disponíveis para a mudança de sexo para homens transgêneros e para a criação de um neo-pênis, sendo a outra o procedimento de faloplastia.

O objetivo da metoidioplastia é tornar congruente a aparência física do paciente com sua identidade de gênero; é uma cirurgia capaz de preservar tanto a sensação tátil e erógena dos tecidos como também de permitir uma ereção natural.

A metoidioplastia aproveita a hipertrofia clitoriana induzida pela terapia de reposição hormonal com testosterona para transformar o clítoris em uma neopenis. Se associada ao procedimento de uretroplastia, a metoidioplastia permite que o paciente urine em pé facilitando a inclusão do paciente em ambientes sociais e locais públicos e por esta razão, embora geralmente não permita relações sexuais penetrativas, é uma cirurgia satisfatória para a maioria dos pacientes; apenas 1% dos pacientes relatam insatisfação pós-operatória e solicitam uma cirurgia de revisão para melhorar os resultados desejados, submetendo-se a uma faloplastia.

A metoidioplastia geralmente não é um procedimento autônomo, mas é combinada com outras cirurgias para minimizar o número de anestesias gerais a que o paciente vai se submeter e minimizar o número de horas passadas na sala de cirurgia pelo paciente para completar a transição da mulher para homem. As cirurgias que podem ser pareadas com a metoidioplastia são a histerosalpingo-ooforectomia bilateral, a vaginectomia, a escrotoplastia, o alongamento uretral e às vezes a mastectomia subcutânea bilateral. Além disso, a lipectomia ou lipoaspiração de monte de Venus pode às vezes ser realizada ao mesmo tempo, quando sua protrusão excessiva comprometeria os resultados estéticos da metoidioplastia.

Critérios para a metoidioplastia

As Normas de Atenção 7ª edição da Associação Profissional Mundial de Saúde Transgênero estabelecem os seguintes critérios para ter acesso ao procedimento de metoidioplastia:

  1. Diagnóstico persistente e bem documentado de disforia de gênero
  2. Em plena posse de suas faculdades. Capaz de tomar uma decisão plenamente informada e de dar consentimento para o tratamento.
  3. Idade da maioridade
  4. A ausência de contra-indicações médicas absolutas (condições médicas que tornariam a realização da cirurgia muito arriscada).
  5. Pelo menos 12 meses contínuos de terapia de reposição hormonal masculinizante.
  6. Pelo menos 12 meses contínuos de vida em um papel de gênero que seja congruente com sua identidade de gênero.

Além dos critérios acima estabelecidos por especialistas internacionais na área da medicina transgênero para evitar decisões prematuras quando envolvem cirurgias invasivas e não reversíveis, há também outros requisitos que são muito importantes para um resultado bem sucedido e que são estritamente de natureza médica e cirúrgica:

  • clítoris tem que medir pelo menos 2 cm de comprimento
  • paciente não deve ser obeso
  • Os lábia minora e a pele do clitóris devem ser fisiologicamente desenvolvidos para permitir o uso como enxertos, como no alongamento uretral ou como enxertos de pele.
  • Para melhores resultados, é aconselhável esperar pelo menos 24 meses a partir do início da terapia de reposição hormonal com andrógenos antes de se submeter à cirurgia; isto permite o desenvolvimento máximo (hipertrofia) do clítoris antes de se realizar o procedimento.
  • Pode ser aconselhado pelo cirurgião o uso de um gel de diidrotestosterona por pelo menos 3 meses antes da cirurgia, para ser aplicado topicamente duas vezes ao dia; o uso de dispositivos de vácuo também pode ser aconselhado, pois a tração mecânica que eles exercem sobre os tecidos pode ajudar a maximizar o desenvolvimento do clitóris.

As diferentes técnicas cirúrgicas na metoidioplastia

A metoidioplastia em cirurgia de mudança de sexo feminino para masculino pode ser realizada utilizando diferentes técnicas cirúrgicas, o que leva a resultados pós-operatórios variáveis. Todas as cirurgias são geralmente feitas sob anestesia geral. Para o desenvolvimento e execução deste procedimento, foram retirados conhecimentos das cirurgias realizadas em pacientes do sexo masculino que sofrem de distúrbios congênitos como hipospadias e “fibrous chordee”.

Metoidioplastia simples ou liberação clitorial

A técnica de liberação clitorial é o tipo de procedimento mais simples disponível, bem como o mais rápido e com menos riscos e complicações, e o mais barato. Não há alongamento uretral neste procedimento, removendo todos os riscos relacionados à modificação do trato urinário inferior, mas o paciente não será capaz de urinar em pé.

O cirurgião faz uma incisão na pele ao redor do clitóris hipertrófico, no lado inferior, e corta o ligamento que fixa o clitóris ao osso púbico (ligamento suspensório), bem como corta o clitóris crura, liberando o clitóris de todos os tecidos ao redor e permitindo que sua extrusão e ereções visíveis aconteçam. Parte dos pequenos lábios e da pele do clítoris é excisada e usada como enxerto para tornar o clítoris maior em aparência.

Ainda é possível submeter-se ao alongamento uretral em uma segunda vez, mas com uma gama restrita de técnicas cirúrgicas possíveis disponíveis.

Metoidioplastia completa

Esta técnica é semelhante à simples metoidioplastia, mas com o passo adicional do alongamento da uretra. O alongamento da uretra é realizado por enxerto de tecidos colhidos da mucosa oral ou da mucosa vaginal ou dos lábios pequenos. A uretra é então alongada e movida para frente até a ponta da neo-penis usando uma técnica similar empregada para a faloplastia. Graças ao alongamento da uretra, o paciente pode urinar de pé.

Metoidioplastia de retalho de anel

Esta técnica foi desenvolvida no Japão pelo Dr. Ako Takamatsu.

Há algumas diferenças na dissecção do “chordee clitorial” e ligamento suspensório; o alongamento uretral também apresenta algumas diferenças: um retalho de anel é colhido da mucosa vaginal e é usado para o alongamento uretral.

Metoidioplastia do Centurião

A técnica do centurião para metoidioplastia foi desenvolvida pelo cirurgião plástico norte-americano Dr. Peter Raphael. A principal diferença é que ela utiliza os ligamentos redondos do útero para aumentar a circunferência do neo-pênis, incluindo-os no eixo de ambos os lados.

Detalhes pós-operação

A metoidioplastia normalmente dura de 2 a 5 horas, dependendo de quais cirurgias são realizadas com a metoidioplastia e de qual técnica é utilizada.

Se o alongamento uretral for realizado durante o procedimento, um cateter urinário será deixado no lugar por um período de 2-4 semanas, até que a neo-uretra cicatriza. Uma cistostomia suprapúbica também é realizada e mantida até a completa cicatrização da uretra reconstruída.

Uma antibioticoterapia será prescrita e tomada por cerca de 7 dias após a cirurgia.

Será aconselhado o uso de dispositivos de vácuo (dispositivos de pressão negativa) para a tração mecânica dos tecidos, a serem usados a partir da 4ª semana pós-operatória por pelo menos 6 meses e até um par de anos pós-operatórios, para maximizar os resultados e alongar o neo-pênis durante o processo de cicatrização.

Os resultados finais dependem da técnica cirúrgica empregada, da experiência do cirurgião e da anatomia do paciente e do grau de hipertrofia induzida pela terapia de reposição hormonal. As dimensões finais do neopênis estão na faixa de 2,5-10 cm, com um comprimento médio de cerca de 5 cm.

A metoidioplastia com alongamento uretral geralmente permite ao paciente urinar em pé, embora isto não seja garantido em 100% dos casos. A relação sexual penetrativa é dificilmente alcançável devido às dimensões do neopênis com todas as técnicas disponíveis. Entretanto, uma ereção natural é possível.

A execução de uma metoidioplastia não impede uma futura faloplastia, mas limitará as opções cirúrgicas.

Diferenças entre metoidioplastia e faloplastia para homens trans

As principais diferenças entre metoidioplastia e faloplastia são as seguintes: a metoidioplastia é um procedimento mais fácil de realizar, é menos invasivo, tem uma menor taxa de complicações pós-operatórias e leva a melhores resultados estéticos quando comparado com a faloplastia que emprega tecidos colhidos do abdômen, coxa ou antebraço que deixam uma grande cicatriz visível; além disso, a metoidioplastia é menos cara, é um procedimento mais rápido (3 horas na sala de cirurgia contra 8-10 horas), tem uma recuperação mais rápida e requer menos cirurgias adicionais (procedimento em uma única etapa). Ainda mais, a metoidioplastia não requer um implante erétil uma vez que deixa intacto o tecido erétil do clítoris, mas não permite relações sexuais penetrativas. Por último, a metoidioplastia garante na quase totalidade dos casos a preservação da sensação erógena e tátil com a possibilidade de atingir orgasmos clitorais também após a cirurgia.

Riscos e Complicações da metoidioplastia

Como qualquer terapia médica ou cirúrgica, a metoidioplastia comporta alguns riscos; entre os riscos estão o sangramento peri-operatório, infecções, dificuldade no fechamento da ferida cirúrgica, perda da sensação do neo-pênis, necrose, hiperestésia ou paraestesia do local cirúrgico, estrangulamentos uretrais ou fístulas, incapacidade de urinar em pé.

As complicações que envolvem a neo-uretra podem ser tratadas de forma conservadora ou podem requerer cirurgia corretiva.

Referências
  • Metoidioplasty: a variant of phalloplasty in female transsexuals.
    SV Perovic, ML Djordjevic – BJU International, Nov 2003
    DOI: https://doi.org/10.1111/j.1464-410x.2003.04524.x
  • Metaidoioplasty: an alternative phalloplasty technique in transsexuals.
    Hage JJ – Plastic and Reconstructive Surgery Journal, Gen 1996
    DOI: https://doi.org/10.1097/00006534-199601000-00026
  • Labial ring flap: a new flap for metaidoioplasty in female-to-male transsexuals.
    Takamatsu A, Harashina T – Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery, Mar 2009
    DOI: https://doi.org/10.1016/j.bjps.2008.11.038
  • Metoidioplasty: techniques and outcomes.
    ML Djordjevic, B Stojanovic, M Bizic – Translational Andrology and Urology Journal, Giu 2019
    DOI: https://dx.doi.org/10.21037%2Ftau.2019.06.12
  • Management of Gender Dysphoria – A Multidisciplinary Approach
    C Trombetta, G Liguori, M Bertolotto – Springer, 2015
  • Principles of Transgender Medicine and Surgery – 2nd edition
    Ettner R, Monstrey S, Coleman E – Routledge 2016
  • Sex Reassignment Surgery in the Female-to-Male Transsexual
    Monstrey SJ, Ceulemans P, Hoebeke P – Seminars in Plastic Surgery Journal, Ago 2011
    DOI: https://doi.org/10.1055/s-0031-1281493

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