Mastectomia bilateral subcutânea para homens transgêneros

A mastectomia dupla subcutânea, também conhecida como reconstrução torácica, é um dos principais passos na transição de gênero feminino para masculino. Os homens trans freqüentemente a consideram a cirurgia mais importante e a primeira a que se submetem, pois lhes permite viver sua própria identidade de gênero sem a ambigüidade causada pela forma de seu tórax. A mastectomia é considerada um tratamento altamente eficaz para disforia de gênero e tem uma alta taxa de satisfação pós-operatória não apenas para pacientes transgêneros, mas também para pessoas não binárias que acham esta cirurgia suficiente para a afirmação de sua identidade de gênero.

De modo geral, uma mastectomia é uma cirurgia mais freqüentemente praticada no campo oncológico para a excisão de tumores mamários; há várias técnicas cirúrgicas disponíveis e o procedimento pode remover diferentes tecidos com base no estágio do câncer. Pode haver a excisão apenas da glândula mamária, ou a excisão da aréola e do mamilo também, até os casos mais graves que requerem a remoção de todo o tecido mamário mais os músculos peitorais maiores e menores e a dissecção dos linfonodos axilares (ALND ou linfadenectomia axilar).

Além disso, uma forma menos radical de mastectomia é praticada em poucos casos selecionados de pacientes sem câncer, mas com alto risco de desenvolvê-la devido a sua genética e familiaridade; em tais casos é chamada de mastectomia preventiva ou profilática.

Neste post do blog, porém, vamos falar sobre o caso específico da mastectomia bilateral subcutânea em homens transgêneros.

Objetivos cirúrgicos e diferentes opções de mastectomia para transgêneros

Ao realizar uma mastectomia bilateral ou reconstrução torácica, o cirurgião tentará alcançar os cinco objetivos seguintes:

  • Reduzir o tecido mamário
  • Eliminar a fissura intermamária
  • Remover o excesso de pele
  • Reposicionar e redimensionar o mamilo e a aréola
  • Minimizar as cicatrizes no peito

A escolha da técnica cirúrgica dependerá das características anatômicas do paciente, tais como o tamanho e a elasticidade da pele, e do conhecimento e experiência do cirurgião.

A terapia de reposição hormonal (TRH) com testosterona tem efeito mínimo e irrelevante sobre o tamanho das mamas em homens transgêneros. Esta é também uma das razões pelas quais a TRH não é um critério para ter acesso a esta cirurgia, ao contrário de outros procedimentos de redesignação de gênero.

As diferentes opções cirúrgicas para a mastectomia subcutânea bilateral são as seguintes:

  1. Incisão semicircular ou incisão hemi-periareolar ou técnica de Webster ou técnica laparoscópica.  Esta técnica é realizada através de uma pequena incisão ao longo da borda da metade inferior da aréola.
  2. Incisão trans-areolar. Esta técnica foi desenvolvida pelo Prof. Ivo Pitanguy, o pai da Cirurgia Plástica, e é realizada fazendo uma incisão horizontal que divide ao meio tanto a aréola quanto o mamilo.
  3. Incisão periareolar concêntrica dupla ou incisão circular concêntrica. Esta técnica é realizada realizando duas incisões: uma ao longo da borda externa da aréola para formar um círculo e uma segunda incisão circular maior do que a primeira.
  4. Incisão circular concêntrica ampliada. Esta técnica é realizada como a incisão circular com a adição da ressecção de triângulos de tecido que têm a base na incisão circular externa, e em número e dimensão dependendo do tamanho da mama e do grau de ptose.
  5. Técnica de enxerto de mamilo livre. Esta técnica é realizada fazendo uma incisão ao redor da aréola e colhendo um enxerto de espessura total do complexo mamilo-aréola; este enxerto é preservado em solução salina enquanto a mastectomia é realizada; uma vez removido o tecido mamário, o complexo mamilo-aréola é reposicionado no local mais apropriado.

As indicações para estes procedimentos, baseadas em pesquisas médicas, aconselham o uso da técnica semicircular quando o tamanho do peito é pequeno (copo A) e há uma leve ptose (grau I) com boa elasticidade da pele.

A incisão transareolar é aconselhada para pacientes com as mesmas características descritas acima (copa A, ptose leve e boa elasticidade da pele) que também requerem uma redução do mamilo.

A incisão circular concêntrica é indicada para pacientes com copos B e ptose grau I ou II e boa elasticidade da pele; também é indicada para mamas de tamanho menor com elasticidade moderada da pele.

A incisão circular concêntrica estendida é indicada para pacientes com copos C e ptose grau II, com elasticidade moderada da pele.

Por último, a técnica de enxerto de mamilo livre é indicada para pacientes com mamas de grande volume e ptose moderada a severa (grau II ou III), especialmente quando a elasticidade da pele é escassa. Esta técnica torna a mastectomia possível também no caso de mamas de grande volume, mas tem a desvantagem de deixar cicatrizes mais visíveis e de acrescentar o risco de descoloração e perda de sensibilidade ao mamilo e à aréola.

Em resumo, quanto maior o volume da mama a ser tratada e maior a quantidade de pele a ser tratada e menor a elasticidade da pele da paciente, maior será a incisão cirúrgica para ter resultados satisfatórios que, por sua vez, levarão a uma cicatriz mais visível.

Riscos e complicações da mastectomia para homens trans

Entre os possíveis riscos e complicações para a mastectomia subcutânea bilateral estão o sangramento intra e pós-operatório, infecção, hematomas e seromas que podem exigir evacuação cirúrgica (mas que são evitados com drenagens e curativos). Também é possível a formação de abscessos ou a necrose parcial do mamilo, assim como o risco de assimetrias ou deformidades devido ao excesso de tecido na área peitoral. Muitas vezes há necessidade de uma segunda cirurgia corretiva para melhorar o resultado estético (20-25% dos casos). Portanto, é bom discutir este tópico com o cirurgião antes de se submeter ao procedimento. Finalmente, pode haver o risco de descoloração da aréola e do mamilo e perda de sensibilidade, dependendo da técnica empregada.

Também é importante lembrar que submeter-se a esta cirurgia não impede completamente a possibilidade de desenvolver câncer de mama. O complexo aréola-mamilo e parte do tecido mamário são deixados intactos no lugar, deixando para trás tecidos que podem potencialmente evoluir para o câncer.

Mais informações sobre a mastectomia bilateral em transgêneros de feminino para masculino

A mastectomia também pode ser realizada junto com a histerosalpingo-ooforectomia, empregando duas equipes cirúrgicas; isto é feito para diminuir o número de vezes que o paciente é submetido à anestesia geral para completar a transição, bem como para diminuir o número de horas passadas no bloco operatório.

As cicatrizes são visíveis por pelo menos 8-12 meses, e depois desaparecem lentamente. É importante seguir os conselhos do cirurgião para minimizar as cicatrizes. O uso de fita adesiva de gel de silicone para prevenção de cicatrizes pode melhorar o resultado final.

A cirurgia dura em média 1-2 horas, mas depende da técnica utilizada e das características anatômicas do paciente. Durante os primeiros dias, é normal que a sensação na região do tórax tenha diminuído. O paciente tem alta 1-3 dias após a cirurgia e as suturas são removidas após cerca de 5-10 dias.  Depois disso, é possível voltar à vida diária, evitando atividades vigorosas e levantamentos pesados. Após cerca de 4 semanas, não deve haver mais restrições.

Os critérios para ter acesso à mastectomia bilateral como estabelecido pelas Normas de Atenção 7ª edição da Associação Profissional Mundial para a Saúde Transgênero (WPATH) são os seguintes:

  • Diagnóstico persistente e bem documentado de Disforia de Gênero por um profissional de saúde mental.
  • Em plena posse de suas faculdades. Capaz de tomar uma decisão plenamente informada e de dar consentimento para o tratamento.
  • Idade da maioridade
  • A ausência de contra-indicações médicas absolutas (condições médicas que tornariam a realização da cirurgia muito arriscada).

Não há necessidade de se tomar a terapia de reposição hormonal com andrógenos para ser elegível para esta cirurgia.

Estes critérios não se aplicam a todos aqueles pacientes que se submetem ao procedimento de mastectomia por outras razões que não o tratamento de disforia de gênero.

Referências
  • Transsexual Mastectomy: Selection of Appropriate Technique According to Breast Characteristics.
    Top H, Balta S – Balkan Medical Journal, Mar 2017
    DOI: https://dx.doi.org/10.4274%2Fbalkanmedj.2016.0093
  • Female-to-Male Gender Affirming Top Surgery: A Single Surgeon’s 15-Year Retrospective Review and Treatment Algorithm.
    McEvenue G, Xu FZ, Cai R, McLean H – Aesthetic Surgery Journal, Dic 2017
    DOI: https://doi.org/10.1093/asj/sjx116
  • Principles of Transgender Medicine and Surgery – 2nd edition
    Ettner R, Monstrey S, Coleman E – Routledge 2016
  • Sex Reassignment Surgery in the Female-to-Male Transsexual
    Monstrey SJ, Ceulemans P, Hoebeke P – Seminars in Plastic Surgery, Ago 2011
    DOI: https://doi.org/10.1055/s-0031-1281493

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