La mastectomia bilaterale sottocutanea è uno dei principali interventi chirurgici ricercati dagli uomini transessuali (FtM) nel percorso di riassegnazione chirurgica sessuale da donna a uomo. È considerato spesso l’intervento chirurgico più importante, oltre al primo generalmente effettuato, in quanto permette al paziente di poter vivere nel ruolo maschile senza l’ambiguità causata dalla forma del torace. È inoltre un intervento risolutivo della disforia e ad alta soddisfazione post-operatoria anche per le persone di genere non-binario, che trovano talvolta sufficiente questo intervento nel percorso di riaffermazione della propria identità.
La mastectomia è un intervento chirurgico che viene generalmente praticato in campo oncologico per l’escissione di tumori della mammella; esistono diverse tecniche chirurgiche e l’intervento comporta l’asportazione di tessuti diversi in base alla gravità del tumore. Si va dall’asportazione della sola ghiandola mammaria, all’asportazione congiunta di anche capezzolo e areola fino ai casi più gravi nei quali si ricorre anche all’asportazione dei muscoli piccolo e grande pettorale sopra i quali poggia la mammella e alla linfoadenectomia ascellare (svuotamento del cavo ascellare con asportazione dei linfonodi).
Oltre all’escissione dei tumori, la mastectomia, in forma meno radicale rispetto a quella generalmente necessaria per l’escissione di un tumore già diagnosticato e sviluppato, viene praticata anche da alcune pazienti considerate ad alto rischio di sviluppare il cancro della mammella per familiarità e genetica e viene in questo caso definita mastectomia preventiva.
In questo articolo parleremo però del caso specifico della mastectomia sottocutanea bilaterale nel percorso di riassegnazione di genere da donna a uomo.
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Le diverse opzioni chirurgiche nella mastectomia bilaterale
Nell’esecuzione dell’intervento di mastectomia bilaterale, che in questo caso specifico prende anche il nome di ricostruzione del torace maschile, il chirurgo dovrà portare a termine cinque obiettivi:
- La riduzione della ghiandola mammaria
- L’eliminazione del solco intermammario
- La riduzione del tessuto cutaneo eccedente
- Il riposizionamento e la riduzione dell’areola e del capezzolo
- La minimizzazione delle cicatrici sul torace
La scelta della tecnica chirurgica da utilizzare dipende dalle caratteristiche del paziente, quali la dimensione del seno e delle sue componenti e l’elasticità della pelle, e dall’abilità ed esperienza del chirurgo stesso.
La terapia ormonale sostitutiva con testosterone influenza minimamente e in maniera non rilevante le dimensioni del seno nel paziente FtM. Anche per questo motivo, la terapia ormonale non è un prerequisito per questo tipo di intervento a differenza di altre operazioni del percorso di riassegnazione chirurgica del sesso.
Le diverse opzioni chirurgiche per la mastectomia bilaterale sottocutanea sono:
- La tecnica semicircolare o emiperiareolare, che prevede l’incisione lungo il perimetro dell’areola lungo la metà inferiore della stessa.
- La tecnica transareolare, che prevede una incisione orizzontale che divide in due sia l’areola che il capezzolo.
- La tecnica concentrica circolare, che prevede due incisioni, una lungo tutto il perimetro esterno dell’areola fino a formare un cerchio e la seconda sempre di forma circolare ma più grande, andando a definire due cerchi concentrici.
- La tecnica concentrica estesa, è simile alla precedente, ma vi si aggiunge la resezione di alcuni triangoli di cute e tessuto sottocutaneo in numero dipendente dalle dimensioni del seno e dal grado di ptosi mammaria.
- La tecnica con trapianto di capezzolo o “free nipple graft” o innesto libero del complesso areola-capezzolo, che prevede una prima incisione ed escissione di areola e capezzolo conservato in una garza imbevuta di soluzione salina sterile e messo da parte, si procede quindi alla rimozione del tessuto mammario e quindi al riposizionamento di capezzolo e areola nell’area prescelta.
Le indicazioni derivanti dalle pubblicazioni scientifiche consigliano di optare per la tecnica semicircolare in caso di volume mammario ridotto (coppa A), basso grado di ptosi (grado I) e buona elasticità della pelle.
Si consiglia invece di optare per la tecnica transareolare nel caso in cui un paziente con le caratteristiche precedenti (coppa A, ptosi grado I e buona elasticità della pelle) necessiti anche di riduzione del capezzolo.
Nel caso di paziente con volume mammario medio (coppa B, ptosi I o II grado) e buona elasticità della pelle o nel caso di pazienti con volume mammario inferiore, ma elasticità della pelle moderata, si preferisce procedere con la tecnica circolare concentrica.
Nel caso di paziente con un discreto volume mammario (coppa C, ptosi grado II) e moderata elasticità cutanea si opta per la tecnica circolare concentrica estesa.
Infine, per pazienti con seno molto voluminoso, notevole grado di ptosi e specialmente con scarsa elasticità della cute, si preferisce eseguire la tecnica a innesto libero del capezzolo. Quest’ultima tecnica rende possibile la mastectomia anche nei casi di abbondante volume mammario, ma ha come svantaggio le cicatrici più estese e visibili e la possibile discolorazione e perdita di sensibilità del capezzolo e dell’areola.
Riassumendo quindi, maggiore il volume di ghiandola mammaria da asportare, maggiore l’estensione della superficie cutanea da asportare e minore l’elasticità della pelle del paziente, e progressivamente più lunga sarà l’incisione chirurgica da effettuare per la buona riuscita dell’intervento, con esiti cicatriziali quindi maggiormente evidenti.
Rischi e Complicazioni
Tra i rischi e le complicazioni conseguenti l’intervento di mastoplastica bilaterale sottocutanea, vi sono l’emorragia intraoperatoria e post-operatoria, le infezioni, la formazione di ematomi e/o sieromi nonostante la prevenzione con apposizione di drenaggi e bendaggi compressivi, i quali possono necessitare di evacuazione chirurgica. È possibile anche la formazione di ascessi e la necrosi anche parziale del capezzolo. Vi è il rischio di deformità causa tessuto in eccesso nella regione pettorale. Spesso, anche in pazienti che non hanno subito complicazioni, è necessario un secondo intervento per migliorare il risultato estetico (20-25% dei casi). È bene quindi discutere questo aspetto con il proprio chirurgo. Infine come già accennato vi è il rischio di discolorazione dell’areola e perdita di sensibilità del capezzolo.
È bene ricordare anche che questo tipo di intervento non mette completamente al riparo dal rischio di sviluppare il tumore del seno. Il complesso areola capezzolo e una minima parte della ghiandola mammaria non vengono infatti rimossi, lasciando quindi del tessuto potenzialmente in grado di evolvere in un cancro.
Ulteriori informazioni sulla mastectomia bilaterale nel cambio di sesso da donna a uomo
La mastectomia bilaterale viene anche eseguita in contemporanea all’intervento di istero-annessiectomia, con l’ausilio di due team di chirurghi, per limitare il numero di anestesie generali necessarie a completare il percorso di riassegnazione di genere e le ore totali in sala operatoria.
Le cicatrici restano visibili per 8-12 mesi, poi gradualmente svaniscono. È bene seguire strettamente i consigli del chirurgo per minimizzare le cicatrici. L’uso di cerotti in silicone o gel di silicone per cicatrici può prevenire la formazione di cheloidi e migliorare l’estetica della cicatrice finale.
L’intervento dura in media 1-2 ore, ma dipende dalla tecnica utilizzata e dalla quantità di tessuto da asportare. Per i primi giorni è normale avvertire una diminuzione della sensibilità nella regione operata. La dimissione avviene da 1 a 3 giorni dopo l’operazione e i punti di sutura vengono rimossi dopo circa 5 giorni e si può tornare alla vita di tutti i giorni, senza sforzi, dopo una settimana dall’intervento. Dopo circa 4 settimane sarà possibile anche ricominciare con sforzi più intensi.
Anche per l’intervento di mastectomia bilaterale sottocutanea vi sono dei prerequisiti come stabilito dagli Standards of Care della World Professional Association for Transgender Health (WPATH) settima edizione:
- Diagnosi di disforia di genere ben documentata
- Capacità di intendere e di volere intatta, di prendere una decisione consapevole e di dare il consenso al trattamento
- Maggiore età nel paese di riferimento
- Assenza di patologie psichiatriche o mediche che precludano l’intervento
Non è necessario aver iniziato la terapia ormonale sostitutiva con androgeni.
Questi prerequisiti non si applicano a tutti coloro che si sottopongono a questo intervento chirurgico per indicazioni diverse dal trattamento della disforia di genere.
Fonti
- DOI: https://dx.doi.org/10.4274%2Fbalkanmedj.2016.0093
- Female-to-Male Gender Affirming Top Surgery: A Single Surgeon’s 15-Year Retrospective Review and Treatment Algorithm.
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DOI: https://doi.org/10.1093/asj/sjx116 - Principles of Transgender Medicine and Surgery – 2nd edition
Ettner R, Monstrey S, Coleman E – Routledge 2016 - Sex Reassignment Surgery in the Female-to-Male Transsexual
Monstrey SJ, Ceulemans P, Hoebeke P – Seminars in Plastic Surgery, Ago 2011
DOI: https://doi.org/10.1055/s-0031-1281493
