Terapia de Reposição Hormonal Masculinizante para homens transgêneros

A terapia de reposição hormonal (TRH) é um tratamento médico para os pacientes transgêneros, transexuais ou não-binários com diagnóstico de disforia de gênero.

Seu objetivo é aliviar a disforia e levar ao bem-estar psicológico, minimizando as características sexuais secundárias do gênero atribuído ao nascimento (gênero biológico) e induzindo o desenvolvimento das características sexuais secundárias do gênero oposto ou identidade de gênero.

No caso de homens transgêneros que são os indivíduos transgêneros aos quais foi atribuído o gênero feminino ao nascimento, a terapia hormonal será masculinizante e seu objetivo será minimizar as características femininas e induzir o desenvolvimento das características masculinas, para refletir a identidade de gênero do paciente. No caso específico dos homens trangêneros, as mudanças induzidas são muitas vezes claras e satisfatórias.

Os efeitos da terapia de reposição hormonal são subjetivos, o que significa que eles variam com base na resposta fisiológica subjetiva de cada indivíduo. Diferentes são também as expectativas de cada pessoa com disforia de gênero: alguns podem buscar uma leve desfeminização para alcançar um resultado andrógino, outros podem desejar uma forte masculinização com total defeminização.

Também é importante lembrar que ter uma identidade de gênero diferente do gênero atribuído ao nascimento não implica recorrer a terapias médicas, como a TRH, ou a terapias cirúrgicas, como a cirurgia de redesignação sexual; a cada indivíduo pertence decidir que caminho seguir com base em suas próprias expectativas e características pessoais, com a ajuda e o conselho dos especialistas na área. Não depende da sociedade, dos médicos ou dos psicólogos, impor nada. Compete a eles, porém, avaliar riscos específicos e aconselhar ou desencorajar certas terapias ou procedimentos.

Os efeitos físicos da terapia de reposição hormonal para homens transgêneros

Como foi dito anteriormente, os efeitos variam com base em cada resposta fisiológica individual. Em geral, podemos esperar:

  • Redução do tom de voz
  • Crescimento, espessamento e escurecimento dos pêlos faciais e corporais
  • Cessação da menstruação
  • Aumento do volume do clitóris
  • Atrofia mamária e vaginal
  • Aumento da libido
  • Diminuição da massa gorda com mudança em seu padrão de armazenamento
  • Aumento da massa muscular e da força

Outros efeitos não desejados, mas possíveis:

  • Aumento da secreção sebácea e pele mais propensa à acne
  • Possível início de alopecia androgenética (queda de cabelo de padrão masculino na região frontal-temporal)
  • Mudanças comportamentais e de humor
  • Apnéia do sono
  • Ganho de peso e aumento da gordura visceral abdominal

A maioria dessas mudanças começa após 1-12 meses do início da terapia de reposição hormonal masculinizante e os resultados máximos são esperados após 1-5 anos. Espera-se que o período pare cedo, entre 2-6 meses a partir do início da TRH e geralmente é um evento altamente satisfatório para os pacientes.

Efeitos colaterais da terapia de reposição hormonal para homens trans

A TRH como qualquer outra terapia acarreta riscos e é possível experimentar efeitos colaterais:

  • Policitemia, que é um aumento do número de hemácias no sangue, resultando em um aumento do hematócrito.
  • Hiperlipidemia, que significa um nível elevado de lipídios no sangue
  • Hipertensão arterial
  • Retenção de água com aparência de edemas

Por esta razão, é sempre recomendável estar sob os cuidados de um endocrinologista especialista. Consultas médicas regulares e exames de sangue a cada três meses durante o primeiro ano da terapia de reposição hormonal e a cada 6-12 meses a partir do segundo ano.

Medicamentos para a terapia de reposição hormonal masculinizante

A terapia de reposição hormonal para homens transgêneros utiliza quase exclusivamente a testosterona, que está disponível em múltiplas formas, doses e vias de administração.

A testosterona oral (testosterona undecanoate, marca Andriol® ou Jatenzo®) não é aconselhada por ter menor eficácia quando comparada a outras vias de administração devido aos menores níveis séricos de testosterona; além disso, tem eficácia limitada na supressão da menstruação, tem toxicidade hepática potencial e pode aumentar o risco de câncer hepático. Precisa ser tomado de 2 a 3 vezes por dia.

A testosterona parenteral (intramuscular) está disponível em diversas formulações contendo ésteres de testosterona (ciponato ou enantato) com o nome de marca Sustanon® ou Testoviron® em frascos de 250ng; os ésteres são moléculas que permitem uma liberação prolongada da droga, embora não linear. Isto determina a necessidade de uma injeção a cada 2-4 semanas, dependendo da resposta individual, dos objetivos e das expectativas. A liberação não linear significa que o nível sanguíneo de testosterona entre uma injeção e as seguintes varia: nos primeiros dias após uma injeção os níveis de testosterona serão mais altos, com possíveis efeitos colaterais como agressividade e libido excessivo, enquanto que nos últimos dias antes da próxima injeção eles serão menores do que o necessário, com possíveis lados como irritabilidade e cansaço. Para evitar ou limitar tais problemas, é possível aumentar o número de injeções usando uma dose menor de medicamento. Desde 2007 e aprovado em 2019 pela FDA nos EUA, o undecanoate de testosterona para uso intramuscular está disponível (marca Nebid® em frascos de 1000mg); esta formulação é capaz de manter os níveis sanguíneos de testosterona estáveis por cerca de 12 semanas.

A terceira e última via de administração disponível é a transdérmica, através da aplicação de um gel contendo o medicamento na pele. As marcas mais comuns são Androgel® e Testogel® disponíveis em sachês de uso único de 50mg, Testim® disponível em tubos de uso único de 50mg e Tostrex® 2% em tubos multidose de 60g. As formulações transdérmicas são geralmente prescritas e aconselhadas como terapia de manutenção a longo prazo ou pós-cirurgia

Em qualquer caso, os níveis suprafisiológicos de testosterona devem ser evitados e só devem ser procurados níveis na faixa normal dos machos biológicos. Por esta razão, o endocrinologista prescreverá testes de sangue regulares, freqüentemente nos dias anteriores à próxima injeção (quando os níveis devem estar no mais baixo), para evitar níveis muito altos ou insuficientes de testosterona durante toda a duração do tratamento.

Outros medicamentos usados como terapia de reposição hormonal para a transição de feminino para masculino são progesterona, como medroxiprogesterona, ou GnRH-agonistas (agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina). Ambos são utilizados apenas em alguns casos e apenas como tratamento de curto prazo para induzir a cessação menstrual precoce na TRH.

Aumento do risco associado à terapia de reposição hormonal em homens transgêneros

O aumento do risco ligado à terapia de reposição hormonal masculinizante está dividido em três categorias:

  • Provável aumento
  • Possivelmente aumentado
  • Inconclusivo / não aumentado

Como qualquer medicação ou procedimento médico, existem relações entre a probabilidade de um evento adverso e a terapia tomada. Estes riscos dependem de muitos fatores: idade, comorbidades e anamnese, dosagem, via de administração, período de administração, …

Entre os riscos prováveis e possíveis estão a policitemia, ganho de peso e aumento de gordura visceral, redução do colesterol HDL e modificação do perfil lipídico (LDL, HDL, triglicerídeos), elevação das enzimas hepáticas e exacerbação dos distúrbios psiquiátricos subjacentes (especialmente com níveis sanguíneos suprafisiológicos de testosterona).

O endocrinologista se encarregará de prescrever todos os exames e recolher todas as informações necessárias para informá-lo dos possíveis riscos e minimizar suas chances e para mantê-lo informado sobre sua situação específica. Entre os muitos, serão avaliados os riscos osteoporóticos, cardiovasculares e neoplásicos.

Indicações da terapia de reposição hormonal masculinizante

Os critérios de acesso à Terapia de Substituição Hormonal com testosterona para homens transgêneros são definidos pelas Normas de Atenção 7ª edição da WPATH (Associação Profissional Mundial para a Saúde Transgênero).

  1. Diagnóstico persistente e bem documentado da Disforia de Gênero por um profissional de saúde mental.
  2. Em plena posse de suas faculdades. Capaz de tomar uma decisão plenamente informada e de dar consentimento para o tratamento.
  3. Idade da maioridade
  4. A ausência de contra-indicações médicas absolutas (condições médicas que tornariam muito arriscado iniciar a TRH).

Terapia de reposição hormonal masculinizante como critério para a terapia cirúrgica na transição de feminino para masculino

Algumas das muitas cirurgias plásticas, reconstrutivas e estéticas disponíveis para o tratamento da disforia de gênero em homens trans têm estar em terapia hormonal com testosterona como um pré-requisito, de acordo com as diretrizes internacionais.

Para ovariectomia e histerectomia o critério é estar em TRH por pelo menos 12 meses contínuos; isto se deve ao fato de que é melhor para o paciente experimentar uma transição parcialmente reversível antes de se submeter a uma cirurgia irreversível. Pela mesma razão, a TRH é também um pré-requisito para a metoidioplastia ou faloplastia com 12 meses de terapia contínua e 12 meses de vida contínua no papel de gênero congruente com a identidade de gênero do paciente; mais uma vez, isto se baseia no consenso clínico especializado de que esta experiência proporciona amplas oportunidades para que o paciente se ajuste socialmente em seu papel de gênero desejado, antes de se submeter a uma cirurgia irreversível.

Para a mastectomia, nenhum pré-requisito é estabelecido.

Antes de se submeter a qualquer cirurgia, a TRH é pausada durante as 2 semanas anteriores à cirurgia, devido ao fato de que a testosterona aumenta o risco de eventos tromboembólicos. A terapia é então reiniciada alguns dias após a cirurgia, quando prescrita pelo cirurgião responsável pela saúde e bem estar do paciente.

Avaliação de risco: contra-indicação absoluta à terapia de reposição hormonal masculinizante

A terapia de reposição hormonal com testosterona acarreta riscos, como já vimos anteriormente. Em alguns casos, algumas comorbidades podem representar uma contra-indicação absoluta à prescrição de TRH e, portanto, ao seu início. Isto porque o risco de eventos negativos para o paciente seria muito alto. Entre estes casos, há:

  • Gravidez, durante a qual o risco não seria apenas para o paciente transgênero, mas também para o embrião ou feto em desenvolvimento.
  • Doença instável das artérias coronárias
  • Policitemia não tratada com um hematócrito de 55% ou mais
  • A presença de fatores de risco para o desenvolvimento de câncer, especialmente os dependentes de estrogênio, como a testosterona também pode ser convertida em estradiol por uma enzima chamada aromatase. Níveis elevados de estrogênio podem aumentar o risco de alguns tipos de cânceres, como tumores de mama e ovários. Portanto, é aconselhável uma triagem e consulta oncológica.
  • As doenças cardiovasculares e cerebrovasculares requerem uma avaliação especializada por um cardiologista, com foco especial na possibilidade de agravamento de tais condições devido à TRH.
  • A síndrome dos ovários policísticos (PCOS), se presente, precisa ser avaliada antes de iniciar a TRH. Isto porque a PCOS está ligada a uma maior chance de desenvolver diabetes, doença cardiovascular, hipertensão e câncer endometrial e ovariano.

FAQs: perguntas freqüentes sobre terapia de reposição hormonal com testosterona

Aqui estão as respostas a algumas perguntas comuns sobre terapia de reposição hormonal para homens transgêneros

A terapia de reposição hormonal é capaz de modificar a estrutura óssea?

As mudanças na estrutura óssea que acontecem durante a puberdade e adolescência não podem ser modificadas posteriormente pela TRH. Se a terapia de reposição hormonal for iniciada durante ou antes da puberdade, ela pode parar e evitar que tais mudanças aconteçam. Algumas das estruturas ósseas podem sofrer pequenas modificações também em adultos, tais como mãos, pés e mandíbula, mas a maior parte do esquema não sofrerá modificações óbvias.

A TRH é suficiente para contracepção?

A terapia com Testosterona reduz muito as chances de engravidar, mas não elimina totalmente o risco de engravidar. Os homens transgêneros que ainda são sexualmente ativos com parceiros cisgêneros masculinos antes da cirurgia de mudança de sexo são aconselhados a usar métodos contraceptivos para evitar gravidezes.

A terapia de reposição hormonal causa infertilidade?

Somente a TRH, sem cirurgia de mudança de sexo como a histerectomia e a ovariectomia, causa dificuldade na concepção e, em alguns casos, causa infertilidade irreversível. Os pacientes interessados em conceber devem discutir isso com o médico que os trata. Será necessário parar a TRH com testosterona e algumas tecnologias reprodutivas assistidas poderão ser necessárias, como a fertilização in vitro (FIV) devido às modificações no sistema reprodutivo da tomada de testosterona. O congelamento de oócitos é uma opção a ser considerada antes de iniciar a TRH para os pacientes que têm dúvidas ou manifestam interesse em conceber uma criança.

A Terapia de Substituição Hormonal reduz o tamanho do peito?

Embora a terapia de testosterona pare o desenvolvimento dos seios, quando ainda está em seu estágio de desenvolvimento, e reduza suas dimensões de acordo com alguns homens transgêneros, não deve haver modificações óbvias no tamanho dos seios apenas com a TRH. Algumas mudanças são possíveis e são prováveis devido à redução da massa gorda corporal e às mudanças no padrão de armazenamento de gordura, já que a gordura contribui para o tamanho dos seios.

O aumento da dose de testosterona leva a uma transição mais rápida?

Não, pelo contrário, o excesso de testosterona pode levar a níveis elevados de estrogênio devido à enzima aromatase, que converte a testosterona em estradiol. Isto poderia levar ao resultado oposto, que é uma transição mais lenta e mudanças mais lentas para o corpo. Além disso, os níveis suprafisiológicos de testosterona não são aconselhados, pois aumentam os riscos de eventos adversos para o paciente.

A TRH é um tratamento para toda a vida?

A terapia de reposição hormonal é geralmente um tratamento vitalício, tanto para o bem-estar psico-físico do paciente como para evitar o retorno de algumas características femininas, a menos que prescrito pelo endocrinologista ou pelo médico tratante devido aos riscos para a saúde do paciente. A terapia de manutenção após cirurgia de redesignação de gênero ou após ter obtido resultados satisfatórios com a testosterona requer doses menores em comparação com os estágios iniciais de transição.

Referências
  • Feldman, J. (2005, April). Masculinizing hormone therapy with testosterone 1% topical gel. Paper presented at the 19th Biennial Symposium of the Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association, Bologna, Italy.
  • Moore, E., Wisniewski, A., & Dobs, A. (2003). Endocrine treatment of transsexual people: A review of treatment regimens, outcomes, and adverse effects. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 88(8), 3467– 3473.
    DOI: https://doi.org/10.1210/jc.2002-021967
  • World Professional Association for Transgender Health Standards of Care. 7th
  • Transgender Medicine: A Multidisciplinary Approach.
    L Poretsky, WC Hembree. Springer, 2019
  • Principles of Transgender Medicine and Surgery, second edition.
    R Ettner, S Monstrey, E Coleman. Routledge, 2016.
  • Management of Gender Dysphoria
    C Trombetta, G Liguori, M Bertolotto. Springer, 2015

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