La terapia hormonal sustitutiva (THS) es un tratamiento médico para los pacientes transgénero, transexuales o de género no binario con diagnóstico de disforia de género.
Lo prescribe el médico de cabecera o el médico especialista que atiende al paciente con el objetivo de minimizar los caracteres sexuales secundarios propios de su género asignado al nacer y desarrollar los caracteres sexuales secundarios propios del género opuesto, reflejando así su género percibido, lo que se conoce como identidad de género. El objetivo de la terapia hormonal sustitutiva es, por tanto, cambiar los caracteres sexuales secundarios del paciente para que reflejen su identidad de género, con una mejora de su condición psicofísica y para ayudar a su inclusión social y a su reconocimiento en la sociedad en su rol de género e identidad de género elegidos.
En el caso de las pacientes HaM ( Hombres a Mujeres o MtF), que son individuos nacidos como varones biológicos, la terapia de reemplazo hormonal se definirá como feminizante y desmasculinizante, ya que actuará para detener y revertir el desarrollo de los caracteres sexuales masculinos e inducir el desarrollo de los rasgos femeninos.
Los efectos de la terapia hormonal sustitutiva para la paciente transgénero de HaM son subjetivos y dependen de múltiples factores, entre ellos el número y la respuesta de los receptores de estrógenos presentes de forma natural en los tejidos de la paciente y el momento de la vida en el que se inicia la terapia. También es subjetivo el resultado estético que cada paciente quiere conseguir, y que no es necesariamente ultrafemenino en el caso del transgénero de HaM, sino que por ejemplo podría ser andrógino.
El paciente con disforia de género no se somete necesariamente a procedimientos médicos y/o quirúrgicos. Es cada persona la que decide qué pasos dar para resolver los problemas causados por la disforia. Afrontar y resolver los sentimientos resultantes de la incongruencia entre el sexo asignado al nacer y la identidad de género, como el estrés, la ansiedad y la depresión, son el objetivo de la psicoterapia que se aconseja para identificarse mejor, descubrirse y comprenderse a sí mismo, y emprender el camino más adecuado para alcanzar sus objetivos, ante todo su bienestar psicofísico. No corresponde al médico, al psicoterapeuta o a la sociedad decidir cuál es el camino a seguir, desde la psicoterapia, a la terapia de reemplazo hormonal o a las cirugías; sin embargo, los profesionales de la salud, que son expertos en el campo específico de la disforia de género, tienen que aconsejar y recomendar lo que, en su opinión, es mejor para el paciente, basando su asesoramiento en sus estudios, su experiencia, la mejor ciencia disponible, las publicaciones más recientes y el consenso internacional; el paciente puede entonces elegir libremente lo que es mejor para sí mismo.
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Efectos físicos de la terapia hormonal sustitutiva (THS) durante la transición de HaM
Como se ha dicho anteriormente, los efectos de la THS feminizante dependen de muchos factores, entre ellos
- La edad de la paciente cuando comienza la terapia de reemplazo hormonal. Si el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios aún está en curso, no ha comenzado o ya ha terminado.
- El objetivo estético de la paciente, que puede variar desde una leve desmasculinización para lograr un resultado andrógino, hasta una marcada feminización con desmasculinización total.
- La respuesta subjetiva de la paciente a los medicamentos, dependiendo de su propia fisiología.
En general, los cambios físicos esperados en los pacientes transgénero de HaM son los siguientes (entre paréntesis el inicio esperado de los cambios notables y el logro del resultado máximo, de nuevo esto es aproximado y depende de varios factores)
- Redistribución de la grasa corporal (3-6 meses; 2-5 años). Habrá una variación en el patrón de deposición de la grasa corporal. La grasa abdominal disminuirá, pero aumentará en la zona de los glúteos y las caderas.
- Disminución de la fuerza y la masa muscular (3-6 meses; 1-2 años).
- Adelgazamiento de la piel y reducción de la actividad de las glándulas sebáceas (3-6 meses; desconocido). La piel tenderá a adelgazarse y las glándulas sebáceas disminuirán su actividad, lo que dará lugar a una piel más seca y, posiblemente, a una reducción de la gravedad del acné, si está presente.
- Reducción de la libido (1-3 meses; 1-2 años).
- Reducción de las erecciones espontáneas (1-3 meses; 3-6 meses).
- Disfunción sexual (variable; variable).
- Desarrollo de las mamas (3-6 meses; 2-3 años). La talarquia o los brotes mamarios comienzan a ser visibles después de 2-3 meses desde el inicio de la terapia hormonal sustitutiva. El grado de desarrollo varía de un sujeto a otro y depende del número de receptores de estrógenos naturales en el tejido mamario. El desarrollo no parece estar relacionado con el plan de tratamiento (dosis y esquema de medicación). La mayoría de las pacientes se someterán a un aumento de las mamas en un momento posterior.
- Reducción del volumen testicular (3-6 meses; 2-3 años).
- Reducción de la producción de esperma (variable; variable). Esto, con el punto anterior, conducirá a una infertilidad irreversible, de ahí que sea muy importante que médicos y pacientes discutan este aspecto de la transición.
- Reducción del volumen de la próstata. La próstata disminuirá su tamaño en un 30% aproximadamente.
- Adelgazamiento y crecimiento más lento del vello facial y corporal (6-12 meses; >3 años). La barba, el bigote, el pecho, el abdomen, las piernas, los brazos… experimentan un adelgazamiento progresivo del vello a partir del sexto mes aproximadamente. La THS en este caso no es decisiva y suelen ser necesarios otros tratamientos si el paciente quiere deshacerse del vello, como tratamientos con láser, electrólisis, IPL u otros tratamientos permanentes o temporales según las necesidades y objetivos del paciente.
- Detención de la caída del cabello de patrón masculino (1-3 meses; 1-2 años). La pérdida de cabello de patrón masculino o alopecia androgénica se detendrá en un par de meses. No vuelve a crecer el pelo perdido, pero los que estaban adelgazando (pasando por el proceso de involución) y aún no se han perdido de forma permanente empezarán a crecer de nuevo más fuertes, gruesos y largos como el pelo «normal».
También habrá un cambio en el estado de ánimo. Por lo general, se observa una menor agresividad, al tiempo que se es más propenso a los cambios de humor.
Efectos secundarios de la terapia hormonal sustitutiva feminizante para transexuales de HaM
Como cualquier otra terapia, la THS conlleva riesgos y efectos secundarios.
Se produce una disminución de la densidad mineral ósea, con lo que los huesos se vuelven similares a los de las mujeres cisgénero, pero la terapia no debería inducir osteopenia ni osteoporosis. También puede haber un aumento del peso corporal debido al incremento de la masa grasa corporal. También existe un 15% de posibilidades de experimentar hiperprolactinemia debido al desarrollo de hiperplasia de células lactótrofas o prolactinomas.
Medicamentos y vía de administración de la terapia hormonal sustitutiva feminizante
A diferencia de la THS para MaH, en la que se utiliza una única clase de fármacos (andrógenos, es decir, testosterona en una de las muchas formas, dosis y vías de administración disponibles), la THS feminizante para la paciente de HaM utiliza una combinación de diferentes clases de fármacos, disponibles en múltiples formas y dosis.
Estrógenos
Los estrógenos están disponibles en diferentes formas:
- Vía oral: como el estradiol o el valerato de estradiol con una dosis diaria de 2-6mg
- Vía parenteral (intramuscular): como el valerato de estradiol con una dosis semanal de 2-20mg o quincenal de 5-20mg
- Vía transdérmica: como el parche de estradiol 0,1-0,4mg/24h una o dos veces por semana o el gel de hemihidrato de estradiol 0,5-1,5mg/dosis
Los estrógenos conjugados y el etinilestradiol no se recomiendan debido al mayor riesgo de patologías cardiovasculares como la trombosis venosa profunda (TVP) y los eventos cardiovasculares relacionados.
Las formulaciones transdérmicas parecen conllevar un menor riesgo de TVP, así como parece que no elevan los niveles de triglicéridos en la sangre, mientras que los estrógenos parenterales y orales parecen hacerlo.
Antiandrógenos
Se trata de una clase de fármacos que reducen tanto los niveles de testosterona endógena como los efectos causados por la testosterona en los distintos órganos y tejidos del cuerpo. Los antiandrógenos también reducen la dosis de estrógeno necesaria y ayudan a revertir los rasgos masculinos de los individuos.
Acetato de ciproterona. Un medicamento de progestina con acción antiandrógena, no aprobado en los Estados Unidos, pero autorizado en otros países. La dosis diaria es de 50-100 mg por vía oral y el fármaco podría inducir daños en el hígado.
Análogos de la GnRH. Los análogos de la hormona liberadora de gonadotropina son medicamentos caros que bloquean totalmente la liberación de hormonas por parte de las gónadas, por lo que en el caso de las mujeres transexuales suprimen la producción y liberación de testosterona. Suelen administrarse por vía parenteral subcutánea. Algunos ejemplos de estos medicamentos son Acetato de Leuprolida 3,75mg/mes o 11,25mg cada tres meses; Triptorelina 3,75mg/mes o 11,25 cada tres meses; Acetato de Goserelina 3,6mg/mes o 10,8mg cada tres meses.
Espironolactona. Un antimineralocorticoide utilizado principalmente como medicamento para la hipertensión. En la THS tiene un efecto antiandrógeno debido a que disminuye la síntesis y la liberación de testosterona e inhibe la unión entre la testosterona y los receptores de andrógenos. Debido a su farmacodinámica, requiere un control cuidadoso de la presión arterial y de los electrolitos sanguíneos, como el potasio. El medicamento se toma por vía oral con una dosis de 100-200 mg/día.
Inhibidores de la 5-alfa-reductasa (5-ARIs o bloqueadores de la DHT). Bloquean la conversión de la testosterona en el andrógeno más activo y potente, la dihidrotestosterona (DHT). Son eficaces para detener y revertir la caída del cabello de patrón masculino, para reducir el crecimiento del vello corporal y para reducir la producción de sebo por parte de las glándulas sebáceas, lo que conduce a una consistencia de la piel más similar a la del género femenino biológico. El medicamento se toma por vía oral. Finasterida 2,5-5mg/día o Dutasterida 0,5mg/día.
Indicaciones de la THS con estrógenos para la transexual de HaM
Existen algunos criterios que deben cumplirse antes de tener acceso a la THS, tal y como establecen las directrices internacionales publicadas en la 7ª edición de las Normas de Atención de la WPATH (Asociación Profesional Mundial para la Salud Transgénero). Se trata de directrices clínicas y pueden ser modificadas por los profesionales sanitarios en función de las características únicas de cada paciente.
- Diagnóstico persistente y bien documentado de disforia de género por un profesional de la salud mental.
- En plena posesión de sus facultades. Ser capaz de tomar una decisión con pleno conocimiento de causa y dar su consentimiento para el tratamiento.
- Mayoría de edad.
- La ausencia de contraindicaciones médicas absolutas (condiciones médicas que harían demasiado arriesgado el inicio de la terapia).
Si existen condiciones de salud mental, éstas no impiden el acceso a la THS. Las directrices recomiendan controlar esas condiciones antes de comenzar la terapia y que estén razonablemente bien controladas.
Riesgos de la terapia hormonal feminizante (HaM)
Antes de empezar y durante el tratamiento con la THS es muy importante comprobar y controlar varios parámetros clínicos y establecer los riesgos asociados a la THS feminizante. Entre ellos están la función hepática y el perfil de lípidos en sangre.
Los riesgos más probables a los que se enfrentan los transexuales de HaM durante el tratamiento con THS son el aumento del riesgo de trombosis venosa, el aumento de los niveles de lípidos en sangre, el aumento de peso, los cálculos biliares y la elevación de las enzimas hepáticas.
En caso de otros factores de riesgo concurrentes, la THS podría aumentar también el riesgo cardiovascular.
Debido al mayor riesgo de trombosis venosa profunda, se recomienda que todas las pacientes dejen de fumar.
Los riesgos posiblemente aumentados son la hiperprolactinemia, el desarrollo de prolactinomas y la hipertensión.
En caso de concurrencia de factores de riesgo, podría haber un mayor riesgo de diabetes de tipo 2.
Aunque la THS provoca cambios en la estructura ósea, no existe un mayor riesgo de osteoporosis. No existe una conclusión clara sobre el grado de riesgo de desarrollar cáncer de mama al comparar a las mujeres transgénero de HaM con el de las mujeres biológicas.
Los pacientes mayores de 50 años deben seguir teniendo en cuenta el riesgo de desarrollar una hiperplasia benigna de próstata o un tumor de próstata. Aunque la THS no aumenta el riesgo de ello, siempre es bueno realizar exámenes para un diagnóstico precoz.
La terapia hormonal sustitutiva feminizante como criterio para la terapia quirúrgica en la transición HaM
Algunas de las muchas cirugías plásticas, reconstructivas y estéticas disponibles para el tratamiento de la disforia de género en la paciente HaM tienen como prerrequisito estar en tratamiento hormonal sustitutivo, según las directrices internacionales.
Aunque no es un prerrequisito para la mamoplastia de aumento (aumento de pecho) mediante lipofilling o implantes, la THS es muy recomendable antes de realizar esta cirugía; la razón es que para tener el mejor resultado estético es mejor esperar hasta que se alcance el máximo desarrollo fisiológico del tejido mamario. Por lo tanto, se aconseja tomar 12 meses de THS antes de someterse a la cirugía.
Para la orquiectomía, el criterio es haber estado en tratamiento de sustitución de hormonas durante 12 meses. Esto da a la paciente la oportunidad de probar la supresión de la testosterona y la introducción de estrógenos de forma reversible, antes de pasar por una cirugía irreversible.
Además, la vaginoplastia tiene el criterio de la TRH, emparejado con el de vivir continuamente durante al menos 12 meses en el rol de género que es congruente con su identidad de género. De nuevo, el consenso internacional de expertos se basa en el hecho de que esto proporciona una amplia oportunidad para experimentar y ajustarse socialmente en el rol de género deseado por la paciente antes de someterse a una cirugía irreversible.
Evaluación del riesgo: contraindicación absoluta de la terapia hormonal sustitutiva feminizante
Como se ha visto anteriormente, la THS para transgéneros de HaM conlleva riesgos. En algunos casos, las comorbilidades pueden impedir la TRH debido a su contraindicación absoluta. Esto se debe a que los riesgos para la paciente son demasiado elevados. Entre estos casos se encuentran:
- eventos trombóticos venosos previos relacionados con una condición hipercoagulable subyacente
- antecedentes de una neoplasia sensible a los estrógenos
- enfermedad hepática crónica en fase terminal
Referencias
- World Professional Association for Transgender Health (WPATH) Standards of Care. 7th ed.
https://www.wpath.org/publications/soc - Transgender Medicine: A Multidisciplinary Approach.
Leonid Poretsky, Wylie C. Hembree. Springer, 2019 - Principles of Transgender Medicine and Surgery, second edition.
Randi Ettner, Stan Monstrey, Eli Coleman. Routledge, 2016. - Management of Gender Dysphoria
Carlo Trombetta, Giovanni Liguori, Michele Bertolotto. Springer, 2015
