阴茎成形术是一个广泛的医学术语，可以指许多不同的外科手术;可以是塑料或整形外科手术的缺陷或创伤cisgender阴茎的男性病人,或者它可能是一个审美过程当手术的目的是改善cisgender男性阴茎的一些特征,也可以是重建过程的英尺分变性患者在这种情况下,它也被称为底手术或阴茎重建。
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阴茎成形术的适应症
做阴茎成形术有很多可能的原因。对于顺性别男性，通常在以下情况下这样做:
- 不正常或阴茎发育不全
- Micropenis
- 尿道上裂
- Ipospadias
- 阴茎受到不同程度的创伤
- 需要切除的阴茎肿瘤
- 先天性阴茎弯曲
- 化妆品阴茎增大
在顺性别男性中，阴茎成形术是一种针对阴茎的外科手术以修改或重建阴茎为目标，既解决先天问题也解决后天问题;此外，它也可以表明一个美容手术的目标是增加阴茎的形状，大小和/或长度。最后一种选择是需求年复一年地增长。
在FtM变性患者中，阴茎成形术是阴茎重建手术的独特代表，其目的是创造一个新阴茎，并使患者的性别认同与他们的身体外观一致;阴茎成形术是一种治疗性别焦虑和促进社会融入的方法。
在这篇博客文章中，我们将特别介绍进行变性手术(SRS)的阴茎成形术。
阴茎成形术的标准
世界变性人护理专业协会(WPATH)的护理标准第7版为接受阴茎成形术制定了以下标准:
- 性别焦虑持续且记录良好的诊断
- 完全拥有自己的才能。能够在充分知情的情况下做出决定并同意治疗。
- 在一个特定国家的成年年龄。
- 没有绝对的医学禁忌症(会使手术风险过大的医学条件)。
- 男性化激素替代疗法至少持续12个月
- 至少连续12个月以符合其性别认同的性别角色生活。
这些标准，特别是最后一点，是为了让患者在接受侵入性和不可逆手术前体验和适应自己的性别角色，并将风险最小化和术后满意度最大化。
在进行阴茎成形术之前的另一个先决条件是使用永久性脱毛的激光或IPL设备去除供体区域的所有毛发;这是因为这个区域以后会被用来制造新阴茎，在某些情况下还会被用来制造新尿道，所以它需要没有毛。
FtM变性患者行阴茎成形术的目的
从病人的角度来看，阴茎成形术的目的大致如下:
- 创造一个美学上令人愉悦的、准确的、在社会环境中不会引起怀疑的新阴茎
- 站立时被允许放弃
- 允许进行穿透性性交
- 在新阴茎上有触觉和性的感觉
- 尽量减少供体区域的瘢痕和功能丧失或其他并发症
- 在一次手术中做变性手术
从外科医生的角度来看，还有一个额外的目标就是找到一种简单、低风险、低并发症、容易重复的技术。
自1936年第一次行阴茎成形术以来，这种手术在很大程度上努力达到上面列出的所有目标;但最终的、唯一的解决方案还没有达成，因为没有比其他所有可用的技术更好的技术。特别是，所有的外科医生都认为，目前仅通过一次手术无法达到满意的效果。
阴茎成形术是在几个不同阶段的重建过程中完成的，而不是在一天之内完成的。
第一阶段，通常行阴道切除术，阴茎成形术和阴囊成形术。尿道成形术或尿道延长术可以在第一步进行，也可以分为第一步和第二步，或者可以在第二步进行。第二阶段可能包括部分或全部的尿道成形术和阴茎头成形术(阴茎头的外科重建)。睾丸植入物可以在第二步或第三步插入。第三阶段可能包括在病人要求的情况下插入睾丸植入物和新阴茎的勃起植入物。在第二步，经常进行一些修订或润色，如新尿道并发症，或改善新阴茎的美学。整个三阶段的手术可能需要长达两年的时间才能完成(包括术后恢复)。
阴茎成形术的效果是可变的，取决于多种因素，如病人的解剖，已经做过的手术和将要进行的手术，手术技术和外科医生的技能和经验。
FtM变性手术(SRS)的外科技术
除了我们在另一篇博客中提到的假体成形术，还有多种手术技术可以对变性男性进行变性手术所有这些都属于阴茎成形术的范畴。由于这些手术具有更好的功能和美学效果或较低的风险和并发症率，因此没有一种手术是最好的。因此它是一种个人选择可影响病人的特定的解剖特点,通过审美结果(可见疤痕的位置会有),通过手术注意事项、财务考量(不同的技术有不同的成本)或选择医生作为每个外科医生通常执行一个他喜欢的技巧。在多年来发展起来的许多外科技术中，并在今天可用，有:
- ALT成形术:带蒂股前外侧皮瓣成形术或股前外侧游离皮瓣成形术。
- RFF成形术:桡骨前臂游离皮瓣成形术。
- 双瓣或联合瓣成形术:RFF和ALT联合技术。
- 耻骨上皮瓣或腹部皮瓣或普赖尔法阴茎成形术
- 鸟翼腹瓣成形术
- FFF成形术:腓骨游离皮瓣成形术
- Kim氏包皮成形术:双侧带蒂腹股沟联体皮瓣包皮成形术
- MLD成形术:肌皮背阔肌游离瓣成形术
- 带神经的MLD皮瓣成形术:带神经的阔背肌游离皮瓣成形术
所有这些技术都有一个基本目标，就是从供区获取足够的组织，并具有正确的特征:神经支配、血管形成、厚度、易于获取、尺寸等。这种组织被称为皮瓣，然后卷成管状，形成新阴茎。第二条状组织与第一条状组织不同，宽度更小，形成新尿道，用于尿道延长。在这一点上，将有两个管状结构，一个内部的另一个。在外科显微镜下，外科医生将这个新创建的结构的供区动脉、静脉和神经与先前解剖的受体区动脉、静脉和神经进行吻合(医学术语的意思是连接)，为组织提供活力和感觉。将新尿道与已有尿道吻合，以确定尿道延长。
如前所述，皮瓣中的移植神经来自于供体区域与受体区域的神经相连。根据外科医生和使用的技术，这些连接可能会有所不同。一般来说，有两种神经连接:一种是提供触觉的髂腹股沟神经，另一种是由阴蒂背神经的两个分支之一构成，提供性感觉。第二背神经会被保留，而阴蒂本身被埋在新阴茎的底部，所以对阴茎的操作会刺激仍然有神经支配的阴蒂。
上面的通道是所有阴茎成形术中常见的通道;下面我们将介绍各种手术技术的特点。
1.ALT成形术:带蒂股前外侧皮瓣成形术或股前外侧游离皮瓣成形术
该方法获得的皮瓣包括皮肤、脂肪组织和筋膜，血液由股旋外侧动脉供血，由大腿外侧皮神经支配。
由于这种手术所涉及的血管路径复杂，因人而异，这种手术技术可能难以实施。
决定因素在选择这个过程是皮肤和皮下脂肪层的厚度由外科医生需要评估:过度厚度是这个手术的禁忌,也排除了使用neo-urethra收获组织创建的。有限的厚度反而会保证皮瓣的良好触觉。
ALT成形术的优点:
- 供体区域很少暴露，疤痕很容易隐藏在衣服下面。
- 宽广的提供区域允许进行大尺寸的皮瓣。
- 供体区域的颜色与受体区域的颜色相似，提高了审美效果。
- 如果使用带蒂皮瓣，手术速度更快，持续时间平均比使用自由皮瓣短90分钟。
- 供体区不受术后功能丧失的影响
ALT成形术的缺点:
- 大腿皮肤过厚或脂肪组织过多(>2cm)者不提示
- 皮瓣一般较厚;因此，很难塑造它。
- 由于血管分布的不同，它更加复杂。
- 新阴茎的感觉不如用其他技术获得的感觉。
- 与其他技术相比，尿道并发症的发生率更高。
2.RFF成形术:桡骨前臂游离皮瓣成形术
游离桡侧前臂皮瓣成形术被一些外科医生认为是男女变性手术中的金标准技术。
组织取自非优势臂。皮瓣包括桡动脉、头静脉和基底静脉、前臂外侧皮神经和内侧皮神经。
这项检查并不适用于所有患者:筛查是通过Allen试验来评估手部动脉血供并预测术后动脉功能不全。
RFF成形术的优点:
- 由于皮瓣的解剖特点，感觉较好。
- 减少的厚度捐赠区域允许更容易塑造新阴茎
RFF成形术的缺点:
- 取皮瓣处的手和前臂部分功能丧失(力量减弱)
- 与带蒂皮瓣相比，自由皮瓣有更高的失败风险
- 伤疤不太容易藏在衣服里面
- 前臂上的疤痕对于这种手术来说是非常特殊的，许多病人认为这是一种耻辱，选择其他的手术技术。
- 它需要从大腿或臀大肌移植到供皮区。
3.结合ALT /复位触发器阴茎成形术
ALT/RFF联合成形术是对ALT技术的一种改进，即利用从大腿上取的皮瓣建立新阴茎，从前臂取较小的皮瓣重建新尿道。
ALT/RFF联合成形术的优点:
- 前臂皮瓣的特点使其更适合于尿道重建。
- 它对前臂的伤害较小，只留下一个直线疤痕。
- 尿道并发症的风险更低
- 带蒂ALT皮瓣的使用降低了组织坏死的风险
ALT/RFF联合成形术的缺点:
- 与其他技术相比，它是一个更复杂的过程，需要花费更多的时间。
4.耻骨上皮瓣或腹部皮瓣或普赖尔法阴茎成形术
耻骨上皮瓣成形术是取蒂高约11cm，宽约12cm的蒂皮瓣，从阴蒂基部测量;这个皮瓣包括皮肤和真皮直到覆盖腹直肌的筋膜。然后这些组织被塑形并移动到相应的位置。
普赖尔技术阴茎成形术的优点:
- 带蒂皮瓣不需要血管显微手术，并发症发生率较低
- 疤痕不太明显，病人通常能很好地忍受
- 减少供区并发症
- 手术时间短，术后恢复快
- 子宫输卵管卵巢切除术可以同时进行，使用相同的切口。
- 更容易执行
普赖尔技术的缺点:
- 与其他技术相比，美学效果更差
- 如果病人也想延长尿道，则需要进行第二阶段的手术。
- 作为一个带蒂的皮瓣，触觉被保留，但没有唯一依赖于阴蒂刺激的性感觉，将被埋藏或隐藏在新阴茎的底部。
- 如果在尿道成形术的同一阶段进行，尿道并发症的风险很高
5.鸟翼腹瓣成形术
鸟类翅膀带蒂皮瓣成形术是一种替代技术，以减少供区瘢痕，提高和加快术后恢复。手术留下的疤痕是在下腹的一条直线。
鸟翼腹瓣成形术的优点:
- 操作简单，速度快，不需要显微手术
- 不太明显的疤痕
- 更快的康复
- 术后并发症少
鸟翼腹瓣成形术的缺点:
- 不包括尿道成形术。如果病人想要加长尿道，需要在第二阶段进行。
- 新阴茎没有性感的感觉，只有触觉被保留下来。
6.FFF成形术:腓骨游离皮瓣成形术
腓骨游离皮瓣成形术是另一种技术是为那些不想在前臂上有明显疤痕的人而开发的。这是一个骨皮游离皮瓣;它包括腓动脉和静脉，腓外侧皮神经和部分腓骨骨组织。
收获的骨固定在耻骨上，以提供刚性，而腓肠神经的分支连接到阴蒂背神经的两个分支中的一个，有可能(但不确定)获得新阴茎的性快感;阴蒂和其他背神经保持完整，以保持生理上的性刺激感觉
FFF成形术的优点:
- 不太明显的疤痕
- 不需要阴茎植入
- 在某些情况下，新阴茎会产生性欲
FFF成形术的缺点:
- 随着时间的推移，移植骨会发生骨折、弯曲或再吸收
- 永久的僵硬很难隐藏，是不适的来源
- 在供体区可能会有功能限制和并发症
- 这可能需要做整形手术来改善美观
7.Kim氏包皮成形术:双侧带蒂腹股沟联体皮瓣包皮成形术
金博士的阴茎成形术是由韩国泌尿科医生金金洪(Kim Jin Hong)开发的，他在贝尔格莱德的萨瓦·佩罗维奇(Sava Perovic)教授手下专攻泌尿生殖系统重建手术。
它利用两个双侧带蒂腹股沟皮瓣收获创造新阴茎。与其他技术相比，这是一种更容易、更快、更便宜的技术。手术分为3个步骤，间隔至少3个月在第一阶段进行阴茎成形术，阴囊成形术和睾丸植入;第二阶段是勃起装置的植入;在第三阶段，行阴道切除术和尿道成形术。
Kim的阴茎成形术优点:
- 它比其他手术要便宜35%
- 伤疤不太明显，很容易藏在衣服或泳裤里。
Kim的阴茎成形术的缺点:
- 新阴茎的大小取决于病人的尺寸(供体区域的大小)。
- 半刚性可延展性植入物可以被植入，但充气植入物不能。
- 阴茎的尺寸比其他技术要小，平均5厘米长。
8.MLD成形术:肌皮背阔肌游离瓣成形术
MLD成形术使用的皮瓣取材于背侧，包括部分背阔肌、胸背神经和血管。只采集一条肌肉组织，病人越薄，肌肉组织就越宽。如果皮肤有足够的弹性，可以在摘取皮瓣后缝合和闭合，则产生的疤痕是长而线性的。尿道成形术至少在第一次手术后6个月进行。神经连接是在受区的感觉神经和来自供区的运动神经之间进行的。
MLD成形术的优点:
- 比腹股沟或腹部皮瓣感觉更好
- 美观效果好，新阴茎尺寸好
- 供区解剖学特征良好(尺寸、体积、神经血管蒂长度)
- 与筋膜皮瓣相比，皮肤和组织吸收障碍的风险更小。
- 如果供区皮肤至少提前3个月进行按摩和局部应用药膏以提高弹性，就有可能缝合供区，只留下线性疤痕
MLD成形术的缺点:
- 感觉比RFF技术差
- 由于皮瓣厚度增加，在超重患者中没有显示
- 没有太多的性欲;触觉随时间而改善
9.带神经的MLD皮瓣成形术:带神经的阔背肌游离皮瓣成形术
移植神经的MLD成形术是MLD成形术的一种变体，它允许患者在不植入阴茎的情况下进行穿透性性交。
与普通MLD不同的是在大腿内侧有一个切口，显露支配股薄肌的闭孔神经的一个分支和旋股内侧动脉的一个分支。
取皮瓣长度不长，无皮肤和皮下组织，只露出肌肉，其他皮瓣有一般的特点。这暴露的一侧允许外科医生将收获的肌肉固定在腹直肌筋膜上。一个小的皮下隧道在腹股沟区域允许血管和皮瓣的神经通过这些将连接那些从大腿解剖。
背部运动神经和来自大腿的运动神经之间的连接允许有意地收缩新阴茎。手术后，患者接受为期至少6个月、每周至少3天肌肉电刺激的康复方案;一旦获得了肌肉的自主控制，物理治疗就继续进行，直到病人对肌肉的收缩和控制满意为止。
在一项对22名患者(其中19人随访)的研究中，在2001年至2005年期间接受了该手术的患者中，95%(18人)能够收缩肌肉并体验到自主勃起。
MLD再神经成形术的优点:
- 不植入也可以勃起
MLD再神经成形术的缺点:
- 虽然勃起是可能的，但不能保证性交的能力。
阴茎成形术的风险和并发症
与其他手术不同，阴茎成形术术后并发症发生率高、风险高。高也是手术成功后的术后满意度，虽然风险很高，但很多患者还是决定接受手术。
它是一种相对较新的手术技术，极其复杂，仍未在世界各地广泛应用;向前迈进的步伐和新的发展有望带来全面的改善和更低的风险。
不同的技术有不同的风险和并发症。不同术者对同一术式的并发症发生率、成功率和满意度的统计数据不同。
和任何外科手术一样，风险包括感染、出血、组织损伤和疼痛。尿道瘘和狭窄的并发症是相当常见的尿道成形术。其他可能的并发症包括感觉缺失、部分或全部坏死、对美观、形状或尺寸不满意。
供体区域也会出现并发症，如肌力和/或活动性减弱、疼痛、感觉丧失、瘢痕扩大、感染、愈合缓慢、粘连形成等。
风险和并发症率特定的技术和选择的手术团队将详细解释会诊期间。
跨性别患者在术前或后期行副手术联合阴茎成形术
- Hysterosalpingo-oophorectomy
- 睾丸鞘膜切除术
- 尿道成形术或尿道延长术
- 阴囊成形术
- 睾丸移植
- 龟头成形术或龟头重建术
- 冠状成形术或阴茎冠的重建
- 龟头的化妆纹身
- 阴茎植入
变性人接受阴茎成形术的尿道成形术
尿道延长可以在不同的阶段以不同的方式进行，这取决于外科医生。
- 带血管蒂的尿道成形术:采用取材于收获的皮瓣(如ALT或RFF皮瓣)，或取材于小阴唇、大阴唇、阴道粘膜或腹股沟的组织。
- 全无血管蒂的尿道成形术:该手术采用从口腔黏膜(狭窄和瘘的发生率较高)中获取的移植物。
- 部分尿道成形术:将尿道加长到新阴茎的底部而不是尖端(降低并发症的发生率，但患者站着时不能排空)。
龟头成形术和冠状成形术或重建龟头和冠
这两种手术改善了新阴茎的美学，可以在第一阶段或第二阶段进行多阶段变性手术。
这些程序创造了一个类似于割过包皮的阴茎的外观，并通过龟头的化妆纹身，可以实现很大程度的真实性。
有许多不同的技术使用皮瓣或移植物从不同的解剖结构来修改阴茎顶端的美观。
FtM变性患者的阴茎植入
阴茎假体植入通常是，但不总是，多期阴茎成形术的最后一个手术;通常在阴茎重建后至少6-12个月，当新尿道和新阴茎愈合，并且患者在该区域已恢复所有可能的感觉时，才进行重建。术后恢复时间约为6-8周，术后患者应能进行性交。
阴茎植入物主要有三类:
- 非液压阴茎植入物(非充气)，半刚性，可延展性或不可延展性。
- 液压双组件阴茎植入物(充气，2个)
- 液压三组件阴茎植入物(充气式，3个)
多年来研究的生物植入物属于第一类:腓骨、尺骨或软骨移植。由于持续勃起的不便、长时间的组织吸收以及骨折、穿孔和组织损伤的风险，这种类型的植入物几乎再也不会被放置。
第一类也属于其他非充气植入物:半刚性和可延展性假体;它们是由一个或两个不锈钢轴覆盖硅胶。它们提供了足够的刚性以允许穿透性，但总是半刚性的;它们可以弯曲成各种形状来模仿新阴茎的无力或勃起状态。这种植入物的优点是使用方便，只需要用手将其弯曲即可使用。通过手术植入它们是最简单的，也是最便宜的，而且由于没有机械部件，它们的寿命很长，大约可以维持20年。
双组件充气植入物由一个或两个植入阴茎轴的气瓶组成，气瓶底部有一个装满盐水的蓄水池，还有一个放置在阴囊中的泵和释放阀。
要勃起，患者需要挤压泵几次，将生理盐水泵入气瓶，从而实现勃起。要想恢复到松弛状态，患者需要轻轻向下弯曲阴茎，这个动作会激活阀门，使液体回流到阴囊的蓄水池中。这种种植体的优点是易于使用，是最便宜的充气种植体类别。
液压三组件阴茎植入是由三件。与双组分气瓶的不同之处在于，储液器不在气瓶的底部，而是位于下腹的一个口袋中，以便容纳更大容量的液体。它的工作原理类似于两瓣植入物，但是要想恢复到松弛状态，需要有一个机械装置来按压泵。三片式植入物的优点是使用方便，阴囊内的大泵允许更快的勃起，更强的硬度，更好的松弛状态，以及对静止组织的压力更小，降低受伤的风险。许多机械部件的存在使它们更容易受到机械问题的影响，这些设备的使用寿命可达10-15年，但从第三年开始就有故障报告。
在植入勃起植入物时，可能需要移除一个睾丸植入物，或者在阴囊体积太小的情况下，可能需要在植入装置前使用组织扩张器。
植入手术的主要挑战是，与男性顺性别相反，跨面骨缺乏一些解剖结构，如白膜，而白膜是圆柱体的完美外壳:它保护周围的组织，保持环体在适当的位置，并避免损伤。此外，在新阴茎中缺乏或有限的感觉会增加组织损伤的风险，尤其是在阴茎的顶端，因为如果没有感觉疼痛，患者就不知道有损伤。构成新阴茎的皮瓣的血管化程度不如自然组织，因此愈合过程也较慢，感染的风险也较高。最后，与顺性别男性相反的是，顺性别男性通常在较晚的年龄才需要这种植入物，跨性别男性通常更年轻，性生活更活跃，这增加了损伤的风险。
为了避免所有这些问题，一些外科医生选择使用组织或材料来包裹植入物和/或将其固定在耻骨上，以再造一种人工白膜，但更有抵抗力。
作为阴茎成形术，勃起植入手术仍有很大的改进空间。目前，需要进行翻修手术的并发症发生率约为25-75%。感染率约为8-15%，为了降低这一风险，他们在植入假体之前先用抗生素浸泡假体。尽管并发症发生率高，但由于术后满意度高，仍有很多患者要求进行此手术。
关于皮瓣和移植物
自由皮瓣和带蒂皮瓣的区别是什么?
不同的阴茎成形术的不同之处在于取皮瓣的类型和位置。
带蒂皮瓣是与供区保持联系的组织块;这种连接提供了血流和感觉，所以不需要任何吻合。皮瓣只是简单地旋转和移位，保持原有的神经支配和血液供应。
游离皮瓣是指从供区完全分离的组织，然后移植到受体区。它们需要连接到受体区域的血管和神经，以保持活力和恢复感觉。
带蒂皮瓣更可靠，这意味着它们有更低的并发症或完全失败的风险;部分失败仍然是可能的，这取决于皮瓣的形状和类型。相反，自由皮瓣是一个全有或全无的过程:要么成功，要么彻底失败，失败率约为1-5%。
肌肉皮皮瓣、筋膜皮瓣和骨皮皮瓣有什么区别?
皮瓣之间的另一个区别是与从供体区域获取的组织类型有关。
肌皮瓣包括皮肤、皮下组织、皮下筋膜和部分肌肉组织;这种皮瓣的一个主要特征是血液供应不是来自皮肤动脉，而是来自向肌肉供血的较深的动脉从这里向上层组织传播直到皮肤。增加的厚度使它更加坚固，也增加了对细菌感染的抵抗力(大约比筋膜皮瓣的抵抗力强100倍)。
移植物和皮瓣的区别是什么?
移植物根据其组织类型进行分类:可以是皮肤，比如烧伤患者的皮肤移植;它可能是骨，因为它经常发生在颌面外科和牙科;可以是软骨移植例如在鼻桥上用肋软骨移植;也可能是脂肪组织，比如美容手术中用于重塑区域的脂肪移植;可以是神经，肌腱，等等。
与皮瓣不同的是，移植物没有自己的血液供应:它们依靠受体区域接受营养并存活。
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