Cause dell’infertilità femminile ed esami diagnostici

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L’infertilità è una patologia definita come l’incapacità di concepire dopo 12 mesi o più di rapporti sessuali non protetti e pianificati o di inseminazione artificiale. Nelle donne sopra i 35 anni di età o se si sospetta o si conosce la causa dell’infertilità, la diagnosi viene fatta dopo 6 mesi di tentativi di concepimento non a buon fine.

In una coppia, un terzo delle cause di infertilità è dovuto a fattori femminili, un terzo è causato da fattori maschili e il restante terzo è causato da una combinazione dei due o da cause ignote.

L’infertilità affligge milioni di donne nel mondo; si stima che l’8-12% delle coppie in tutto il mondo siano affette da infertilità e nei paesi in via di sviluppo questo numero può arrivare fino al 50%.

Infertilità primaria e infertilità secondaria

La differenza tra infertilità primaria e secondaria è che in quella primaria la coppia non è mai stata in grado di concepire un bambino o di portare una gravidanza a termine, mentre in quella secondaria la coppia ha già avuto precedentemente almeno un bambino e non riesce più a concepirne altri in seguito.

Nonostante siano classificate distintamente, le cause sia dell’infertilità primaria che secondaria sono le stesse.

Fattori che influiscono sulla fertilità nelle donne

Diversi fattori influiscono sulla fertilità delle donne e alcuni di questi possono essere corretti aumentando le probabilità di una gravidanza a buon fine.

  1. L’età
  2. La tempistica dei rapporti
  3. La durata del periodo dei tentativi di concepimento
  4. Il peso corporeo
  5. La dieta
  6. Il precedente uso di anticoncezionali
  7. Il fumo di sigaretta
  8. L’alcool
  9. Le droghe
  10. La caffeina
  11. L’esposizione ambientale, sul luogo di lavoro o domestica a sostanze
  12. Lo stress e l’ansia
  13. Le infezioni sessualmente trasmesse (IST)

L’età

Uno dei fattori più importanti che influenzano la fertilità femminile è l’età. Le donne e le coppie in generale un tempo concepivano a un’età media inferiore rispetto a quella attuale; nelle ultime decadi, a causa di fattori socioeconomici e culturali come l’aumento del livello di istruzione e una più alta percentuale di donne lavoratrici, l’età media della prima gravidanza si è spostata da circa vent’anni a circa trent’anni.

L’età media del menarca è tra i dodici e i tredici anni e le probabilità più alte di concepire per una donna si raggiungono verso i 20-24 anni. Nonostante l’età media della menopausa sia 51 anni, il declino nella fertilità inizia attorno ai 24 anni e le probabilità di concepire calano notevolmente dopo i 37 anni. L’invecchiamento è associato a un minor numero di ovociti, comunemente noti come ovuli o cellule uovo, così come a una loro qualità inferiore; l’invecchiamento è inoltre associato a cambiamenti nell’utero e nel ciclo ormonale i quali possono influenzare la fertilità e la frequenza di complicazioni in gravidanza. Infine, le anomalie cromosomiche negli embrioni e nei feti sono più frequenti quando l’età della madre è più avanzata: si passa dal 23% di probabilità a 30 anni all’84% di probabilità a 45 anni.

Complessivamente, le probabilità di concepire per una donna ogni mese passano dal 25% a circa 20 anni, al 20% a circa 30 anni, al 5% a circa 40 anni.

La tempistica dei rapporti

Il rapporto sessuale è un altro fattore importante che influenza la fertilità e per essere efficace e avere possibilità di concepire deve essere realizzato in una precisa finestra temporale. Le donne non sono fertili durante tutti e 28 i giorni di durata del ciclo mestruale medio, ma solamente in una finestra di 6 giorni.

Più si avvicina la fase ovulatoria del partner femminile e più alte sono le probabilità di una gravidanza. Da studi in letteratura medica, sappiamo che il concepimento è possibile dai 5 giorni precedenti l’ovulazione fino al giorno dell’ovulazione. Prima o dopo questo arco temporale le probabilità scendono a zero.

La durata del periodo dei tentativi di concepimento

La durata del periodo di tentativi di concepimento è un altro fattore importante. Nemmeno al massimo della fertilità intorno ai 20 anni un rapporto sessuale subito prima dell’ovulazione è in grado di garantire una gravidanza. Le probabilità sono stimate intorno al 25% al massimo in media nella popolazione generale. Per questo motivo è importante provare a concepire ogni mese perché la probabilità complessiva dopo 6 e 12 mesi di tentativi sale rispettivamente al 75% e al 90% al picco della fertilità ed è del 60% dopo 12 mesi di tentativi nella fascia di età tra i 35-39 anni.

Il peso corporeo

Il peso corporeo e la percentuale di grasso corporeo, sia troppo alti che troppo bassi, sono responsabili per circa il 12% di tutti i casi di infertilità femminile. Le donne che vogliono aumentare la probabilità di concepire devono puntare a un BMI (indice di peso corporeo) compreso tra 20 e 25.

La dieta

Una dieta sana e bilanciata è consigliata sia per mantenere un peso sano che per evitare carenze nutrizionali che possono influire sulla fertilità. In generale inoltre le diete sane sono associate a maggior fertilità se comparate a diete poco salutari.

Per quel che riguarda gli integratori ci sono deboli evidenze scientifiche principalmente tratte da studi osservazionali e non supportati da studi controllati e randomizzati.

L’integrazione di acido folico (Vit. B9) e di vitamina B12 potrebbe essere utile non solo nel prevenire difetti a carico del tubo neurale durante la gravidanza, ma anche per aumentare le probabilità di successo della procreazione medicalmente assistita (PMA) e potrebbe inoltre avere effetti benefici anche per la fertilità. L’integrazione eccessiva può però essere anche dannosa! Alti livelli di vitamina A o di retinoidi a causa dell’integrazione o dell’assorbimento attraverso la pelle per uso di cosmetici che la contengono, sono cause note di difetti congeniti.

Gli acidi grassi trans sembrano essere collegati a una minore fertilità, mentre gli omega-3 o acidi grassi polinsaturi sembrano essere collegati a maggiore fertilità.

Il precedente uso di anticoncezionali

Il precedente uso di anticoncezionali in forma di dispositivi intrauterini (IUD) o la contraccezione ormonale (orale, transdermica o tramite iniezioni) e la durata dell’uso di tali metodi anticoncezionali è collegata a un lieve ritardo nel tempo necessario a concepire, ma rimane oggetto di dibattito. La possibile minore fertilità o infertilità, quando presente, è limitata ai primi mesi dopo l’interruzione dell’uso degli anticoncezionali e in generale le probabilità di gravidanza dopo 12 mesi di tentativi sono simili a quelli delle donne che non hanno mai usato la contraccezione.

Il fumo di sigaretta

Fumare tabacco accelera la perdita di ovociti portando a una menopausa precoce di circa 1-4 anni. Fumare inoltre diminuisce la fertilità abbassando le probabilità di concepimento di circa il 50% e aumentando la probabilità di aborto e di anomalie genetiche.

L’alcool

Gli effetti dell’alcool in gravidanza sono ben noti e accertati.

L’abuso e l’uso eccessivo dell’alcool sono collegati a una minore fertilità, mentre l’uso leggero e moderato non hanno forti associazioni con una minore fertilità.

Le evidenze scientifiche suggeriscono che anche l’uso moderato ha un effetto sulla procreazione medicalmente assistita (PMA) e le bevande alcoliche sono quindi da evitare prima e dopo le terapie quali la fecondazione in vitro.

Le droghe

Gli effetti delle droghe sulla fertilità non sono ancora ben chiari, ma sia le droghe legali quali la marijuana che quelle illegali potrebbero interferire con l’ovulazione, aumentare il rischio di malattia infiammatoria pelvica (MIP) e il rischio di contrarre infezioni sessualmente trasmesse in quanto associate a comportamento sessuale a rischio.

La caffeina

L’assunzione moderata di caffeina (200mg o due tazzine di caffè al giorno) sembra essere sicura durante la gravidanza e sembra non diminuire la fertilità quando si cerca il concepimento.

Dosi superiori a 500mg o 5 tazzine di caffè sono invece associate a un maggior rischio di aborto e a fertilità più bassa.

L’esposizione ambientale, sul luogo di lavoro o domestica a sostanze

Ci sono migliaia e migliaia di agenti chimici e non tutti sono stati valutati per i loro possibili effetti sulla fertilità.

I metalli pesanti, i pesticidi, gli erbicidi e molti altri agenti chimici diminuiscono la fertilità.

Si consiglia di controllare le Schede di Sicurezza disponibili sul luogo di lavoro o online per informazioni su sostanze specifiche.

Lo stress e l’ansia

Nonostante non ci sia una risposta definitiva se stress e ansia riducano la fertilità o meno, ci sono dei collegamenti tra alti livelli di stress e bassa fertilità, così come tra alti livelli di stress e tassi di successo inferiori con la fecondazione in vitro (IVF) e la procreazione medicalmente assistita (PMA).

Le infezioni sessualmente trasmesse (IST)

Le malattie sessualmente trasmissibili come la clamidia e la gonorrea possono causare la malattia infiammatoria pelvica e l’infertilità. Sono entrambe prevenibili praticando il sesso protetto. Il trattamento medico è disponibile per entrambe ed è sicuro ed efficace, ma la maggior parte delle infezioni è asintomatica e quindi si consigliano test regolari per tutte le donne sessualmente attive con fattori di rischio quali la pratica del sesso non protetto e l’avere partner multipli.

Cause dell’infertilità femminile

Il concepimento e la gravidanza sono processi naturali, ma estremamente complessi, nei quali molte cose possono andare per il verso sbagliato: gli ormoni secreti nel cervello scatenano nelle ovaie prima la maturazione dell’ovocita (ormone follicolo-stimolante o FSH) e poi il rilascio dell’ovocita maturo (ormone luteinizzante o LH); l’ovulo quindi inizia un viaggio lungo la tuba di Falloppio che dura circa 5-7 giorni e al contempo i livelli del progesterone si alzano per preparare l’utero all’impianto; nel frattempo gli spermatozoi dalla vagina attraversano la cervice e raggiungono le tube dove incontrano l’ovulo e lo fertilizzano. Quindi la cellula uovo fecondata inizia il processo di divisione cellulare e dopo circa 5 giorni diventa un ammasso di cellule che raggiunge l’utero e dove deve ancorarsi alla parete uterina perché avvenga l’impianto della blastocisti (l’ammasso di cellule) e inizi la gravidanza.

Divideremo le cause di infertilità femminile in 5 categorie e vedremo brevemente le varie possibili cause in ognuna di esse:

  1. Problemi degli ovociti e delle ovaie
  2. Problemi delle tube di Falloppio
  3. Problemi dell’utero o della cervice
  4. Altri problemi
  5. Infertilità idiopatica

Infertilità causata da disturbi di origine ovarica

La sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) è una delle cause principali di infertilità nella donna. La sua prevalenza nella popolazione mondiale femminile è stimata tra il 4% e il 12%. Le cause non sono ancora ben note, ma si pensa sia causata da un insieme di fattori sia genetici che ambientali. I sintomi possono includere disturbi metabolici come il diabete e l’obesità, l’infertilità, il ciclo mestruale irregolare o assente, irsutismo cioè eccessiva crescita di peli corporei e/o facciali, livelli elevati di ormoni maschili e la presenza di cisti ripiene di liquido nelle ovaie. Esistono diversi trattamenti disponibili: dalla modificazione dello stile di vita, ai farmaci, alla terapia chirurgica.

L’insufficienza ovarica primaria (POI) nota anche come insufficienza ovarica precoce descrive un disturbo delle ovaie che progressivamente smettono di produrre ormoni e rilasciare ovuli maturi prima dei 40 anni e che alla fine risulta in una menopausa precoce. Questa condizione è presente all’incirca nell’1% della popolazione femminile. Esistono terapie mirate per il trattamento dei sintomi causati dalla POI e il concepimento resta possibile nel 5-10% dei casi, ma una volta che le ovaie smettono di far maturare gli ovociti e inizia la menopausa la fertilità non può più essere ristabilita.

L’età come già visto in precedenza influisce sulla quantità e qualità degli ovociti. La dieta, l’esposizione a sostanze, il peso e tutti gli altri fattori menzionati precedentemente possono influenzare la qualità e quantità degli ovociti e la loro capacità di maturare correttamente.

L’endometriosi può colpire anche le ovaie, con crescita di tessuto normalmente presente nell’utero, noto come endometrio, a livello di altri organi della riproduzione e raramente anche in altre regioni del corpo. L’endometriosi può rendere più difficile il concepimento; le opzioni terapeutiche per i problemi di fertilità sono la terapia chirurgica o la fecondazione in vitro.

Gli interventi chirurgici alle ovaie o a strutture circostanti, le cisti, il tumore alle ovaie, la radioterapia e la chemioterapia sono altre possibili cause di infertilità per via dell’ostruzione o danno a carico delle ovaie e/o degli ovociti.

Infertilità causata da disturbi delle tube di Falloppio

L’ostruzione o la presenza di tessuto cicatriziale nelle tube di Falloppio può interferire con il passaggio dell’ovulo dalle ovaie all’utero ed essere causa di infertilità.

L’endometriosi può sia causare una ostruzione che la formazione di tessuto cicatriziale nelle tube e la malattia infiammatoria pelvica (PID) può causare la formazione di tessuto cicatriziale.

Le malformazioni anatomiche congenite, i polipi e la chirurgia sono altre possibili cause di ostruzione o di formazione di tessuto cicatriziale delle tube di Falloppio.

L’infertilità causata da disturbi cervicali e uterini

I fibromi, i miomi e i polipi sono tutte formazioni tumorali benigne (non cancerose) che possono causare problemi nella fase di impianto, cioè nel momento in cui l’uovo fecondato e già andato incontro al processo di divisione cellulare deve ancorarsi alla parete uterina. I fibromi sono presenti all’incirca nel 20% delle donne, ma nella maggior parte dei casi non causano alcun problema per il concepimento.

La presenza di tessuto cicatriziale dovuto a traumi, interventi chirurgici o infezioni, l’endometriosi o una malformazione dell’utero possono anche essere causa di mancato impianto.

I disturbi della cervice uterina come un restringimento della cervice dovuto a interventi chirurgici o alla presenza di tessuto cicatriziale per infezioni o traumi e i fibromi cervicali possono influire sull’abilità degli spermatozoi di attraversare la cervice ed entrare nell’utero. Un restringimento o malformazione della cervice per cause congenite possono anch’essi limitare le possibilità degli spermatozoi di raggiungere e fecondare l’ovulo.

La cervice ha anche delle ghiandole che normalmente producono un muco vischioso e acido (pH 4,5); prima dell’ovulazione il muco diventa più liquido e di pH neutro dando la possibilità agli spermatozoi di raggiungere l’utero. Se questi cambiamenti del muco non avvengono, ciò può essere causa di infertilità.

Infertilità causata da altri disturbi

Tra le varie altre possibili cause di infertilità femminile vi sono:

  • Problemi ormonali: la tiroide, l’ipotalamo, l’ipofisi, le ghiandole surrenali, … possono tutte causare squilibri ormonali e influire sulla fertilità.
  • Il diabete e l’insufficienza renale possono causare alterazioni del ciclo mestruale e l’infertilità.
  • Le malattie autoimmuni come il lupus, la tiroidite di Hashimoto, l’artrite reumatoide possono influire anch’esse sulla fertilità.
  • I farmaci come la chemioterapia, lo spironolattone (diuretico), alcuni farmaci per disturbi psichiatrici, possono causare alterazioni del ciclo mestruale e infertilità.
  • Alcune sindromi genetiche possono essere causa di infertilità.

Infertilità idiopatica o inspiegata

Per il 20-25% delle coppie una causa definitiva di infertilità non può essere identificata. In questi casi viene classificata come infertilità inspiegata o idiopatica.

Gli esami diagnostici per l’infertilità femminile

Per stabilire la causa specifica dell’infertilità in una donna sono disponibili svariati test ed esami diagnostici:

  • Il consulto medico. Lo specialista raccoglierà l’anamnesi familiare e personale, domanderà dei sintomi, eventuale uso di farmaci, possibile esposizione a sostanze chimiche, stile di vita.
  • L’esame fisico. Un esame fisico e ginecologico completo viene condotto subito dopo il consulto medico.
  • Gli esami del sangue. Per controllare i livelli ormonali, le carenze di micronutrienti e la presenza di eventuali altre patologie o problemi genetici.
  • Test di ovulazione. Con un piccolo campione di urine questi test a uso casalingo sono in grado di rilevare i livelli di certi ormoni e stabilire quando avviene la fase ovulatoria.
  • La rilevazione della temperatura basale. Misurando la temperatura basale quotidianamente per alcuni mesi è possibile capire quando avviene l’ovulazione.
  • I test per le malattie sessualmente trasmissibili. Per controllare l’eventuale infezione da clamidia o gonorrea.
  • L’ecografia. Può essere una ecografia pelvica addominale eseguita con o senza introduzione di soluzione salina per analizzare la forma e l’anatomia dell’utero, delle tube di Falloppio e delle ovaie. O può essere effettuata anche una ecografia transvaginale.
  • L’isterosalpingografia. Una radiografia con liquido di contrasto per controllare utero e tube.
  • La biopsia endometriale. Per valutare eventuali alterazioni patologiche della parete uterina.
  • Laparoscopia e isteroscopia. Tecnica di chirurgia minimamente invasiva che prevede l’esecuzione di piccole incisioni nella parte bassa dell’addome attraverso le quali vengono introdotti gli strumenti chirurgici e una telecamera per poter osservare direttamente gli organi ed eventualmente eseguire un intervento chirurgico.

Opzioni terapeutiche per l’infertilità femminile

La terapia dipende dalla causa dell’infertilità e sono disponibili diverse opzioni terapeutiche per affrontare le varie cause:

  • Interventi sullo stile di vita. Smettere di fumare, controllo del peso corporeo, …
  • Integratori alimentari. Per correggere eventuali carenze nutrizionali.
  • Farmaci. Per altre patologie che causano l’infertilità.
  • Terapia ormonale. Per indurre l’ovulazione e correggere squilibri ormonali.
  • Chirurgia. Per rimuovere fibromi, per l’endometriosi, le cisti, correggere anomalie anatomiche, polipi, tessuto cicatriziale, …

Quando le terapie finora menzionate non sono indicate o non sono in grado di risolvere il problema di fertilità nella donna, esistono altre opzioni disponibili per concepire note come procreazione medicalmente assistita (PMA):

  1. Inseminazione intrauterina (IUI) nota anche come inseminazione artificiale.
  2. Fecondazione in vitro (IVF)
  3. Fecondazione in vitro con donazione di ovociti nota anche come fecondazione eterologa
  4. Procreazione con portatrice gestazionale o maternità gestazionale
  5. Procreazione con madre surrogata

Parleremo nel dettaglio delle opzioni terapeutiche per l’infertilità femminile in un articolo dedicato.

Per l’infertilità maschile, le sue cause, i fattori che la influenzano e la sua diagnosi vi rimandiamo all’articolo dedicato all’infertilità maschile.


Fonti
  • The BOSTON IVF Handbook of Infertility – Fourth Edition
    SR Bayer, MM Alper, AS Penzias – CRC Press, 2018
  • Fertility and infertility: Definition and epidemiology.
    M Vander Borght, C Wyns – Clinical Biochemistry, Dec 2018
  • Timing of Sexual Intercourse in Relation to Ovulation.
    AJ Wilcox, CR Weinberg, DD Baird – The New England Journal of Medicine, Dec 1995
  • ABC of subfertility – Extent of the problem.
    A Taylor – The British Medical Journal, Aug 2003
  • Diet and Fertility: A Review
    AJ Gaskins, JE Chavarro – American Journal of Obstetrics and Gynecology, Apr 2019
  • Return of fertility after discontinuation of contraception: a systematic review and meta-analysis.
    T Girum, A Wasie – Contraception and Reproductive Medicine Journal, Jul 2018
  • Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives.
    KT Barnhart, CA Schreiber – Fertility and Sterility Journal, Mar 2009
  • Primary ovarian insufficiency: an update.
    L Cox, JH Liu – International Journal of Women’s Health, Feb 2014
  • National Institutes of Health (NIH) – US Department of Health & Human Services
  • American Society for Reproductive Medicine

 

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