Causas da infertilidade feminina e diagnóstico

A infertilidade é uma doença definida como a incapacidade de engravidar após 12 meses ou mais de relações sexuais desprotegidas ou inseminação terapêutica (IIU) durante o período de ovulação feminina . Em mulheres acima de 35 anos ou se houver uma causa suspeita ou conhecida de infertilidade, ela é diagnosticada após 6 meses de falha na obtenção de uma gravidez.

Em um casal, um terço das causas de infertilidade é devido a fatores femininos, um terço é causado por fatores masculinos e o terço restante é causado por uma combinação das duas ou por causas desconhecidas.

A infertilidade afeta milhões de mulheres no mundo; estima-se que 8-12% dos casais no mundo são afetados pela infertilidade e nos países em desenvolvimento este número pode chegar a 50%.

Infertilidade primária e infertilidade secundária

A diferença entre infertilidade primária e secundária é que na infertilidade primária o casal nunca foi capaz de conceber um filho ou de dar à luz um filho vivo, enquanto na infertilidade secundária o casal foi anteriormente capaz de dar à luz, mas não pode mais conceber.

Embora sejam classificadas de forma distinta, as causas da infertilidade primária e secundária são as mesmas.

Fatores que afetam a fertilidade das mulheres

Vários fatores afetam a fertilidade feminina, alguns dos quais podem ser corrigidos para aumentar as chances de uma gravidez bem sucedida.

1. Idade
2. Calendário das relações sexuais
3. Duração das tentativas
4. Peso corporal
5. Dieta
6. Contracepção anterior
7. Tabagismo
8. Uso do álcool
9. Drogas
10. Cafeína
11. Exposições ambientais, no local de trabalho ou em casa
12. Stress e ansiedade
13. Infecções sexualmente transmissíveis (DSTs)

Idade

Um dos fatores mais importantes que afetam a fertilidade feminina é a idade. Mulheres e casais em geral costumavam conceber em idade mais precoce no passado; nas últimas décadas, devido a fatores sócio-econômicos como um maior nível de educação e uma porcentagem maior de mulheres trabalhadoras, a idade média da primeira gravidez mudou do início dos anos vinte para o início dos anos trinta.

A média de idade da menarca está entre 12 e 13 anos e as melhores chances de engravidar são alcançadas entre 20 e 24 anos. Embora a idade média da menopausa seja de 51 anos, o declínio da fertilidade começa em torno de 24 e as chances diminuem acentuadamente após 37 anos. O envelhecimento está associado a um número reduzido de óvulos (oócitos), bem como à qualidade reduzida dos óvulos; está também associado a mudanças no útero e na secreção hormonal, tudo isso pode influenciar a fertilidade e as taxas de complicações durante a gravidez. Além disso, as anormalidades cromossômicas em embriões e fetos também aumentam com a idade: de 23% de chance aos 30 para 84% de chance aos 45 anos.

Em geral, as chances de engravidar a cada mês variam de 25% no início da década de 20, a 20% no início da década de 30, a 5% no início da década de 40.

Calendário das relações sexuais

O sexo é outro fator importante que afeta a fertilidade e precisa ser programado para ser eficaz e ter chances de engravidar. As mulheres não são férteis durante todos os dias do ciclo menstrual médio de 28 dias, mas apenas dentro de uma janela de 6 dias.

Quanto mais próximo da fase de ovulação do parceiro feminino, maiores as chances de gravidez. A partir de estudos na literatura médica, sabemos que a concepção é possível desde 5 dias antes da ovulação até o dia da ovulação. Antes ou depois deste prazo, as chances caem para zero.

Duração das tentativas

A duração das tentativas é, também, um fator importante. Nem mesmo no pico da fertilidade, no início dos anos 20, uma relação sexual devidamente programada pode garantir uma gravidez. Estima-se que as chances são de no máximo 25%, em média, na população geral. Por esta razão, é importante tentar conceber cada mês como a chance cumulativa após 6 e 12 meses de tentativas aumenta respectivamente para 75% e 90% no pico da fertilidade e é de cerca de 60% após 12 meses na faixa etária de 35-39 anos.

Peso corporal

O peso corporal e o percentual de gordura corporal, ambos muito altos e muito baixos, são responsáveis por 12% de todos os casos de infertilidade feminina. As mulheres que querem aumentar as chances de conceber devem visar um IMC entre 20 e 25.

Dieta

Uma dieta saudável e equilibrada é recomendada tanto para manter um peso saudável quanto para evitar qualquer deficiência nutricional que possa afetar a fertilidade. Dietas saudáveis em geral têm sido associadas a uma maior fertilidade quando comparadas a dietas pouco saudáveis.

No que diz respeito aos suplementos, há evidências de baixo nível, provenientes principalmente de estudos observacionais e não apoiadas por ensaios aleatórios.

A suplementação com ácido fólico (Vit. B9) e vitamina B12 pode ser benéfica não apenas na prevenção de defeitos do tubo neural durante a gravidez, mas também para aumentar o sucesso da Tecnologia Reprodutiva Assistida (ART) e ter efeitos benéficos na fertilidade também. A suplementação excessiva também pode ser prejudicial! Altos níveis de vitamina A ou retinóides, devido à suplementação ou absorvidos através da pele a partir de produtos cosméticos, são uma causa conhecida de anomalias congênitas.

Os ácidos graxos trans parecem estar ligados a menor fertilidade, enquanto os ácidos graxos ômega-3 ou polinsaturados parecem estar ligados a maior fertilidade.

Contracepção anterior

A contracepção anterior na forma de dispositivo intra-uterino (DIU) e contracepção hormonal (oral, transdérmica e injetável) e a duração do uso de tais métodos contraceptivos tem sido associada a um ligeiro atraso no tempo de gravidez, mas ainda é um tema de debate. O comprometimento da fertilidade, quando presente, é limitado aos primeiros meses após a interrupção da contracepção e, em geral, as chances de gravidez aos 12 meses são semelhantes às das mulheres que não usam contracepção.

O tabagismo

O fumo acelera a perda de ovos, levando a uma menopausa mais precoce em 1-4 anos. O fumo também diminui a fertilidade reduzindo as chances de concepção em cerca de 50% e aumenta a taxa de abortos espontâneos e de anormalidades genéticas.

Uso do álcool

Os efeitos do álcool durante a gravidez são bem conhecidos e estabelecidos.

O uso excessivo e o abuso estão ligados à baixa fertilidade, enquanto o uso leve e moderado não têm forte associação com a baixa fertilidade.

As evidências sugerem que mesmo o uso moderado tem um efeito sobre as Tecnologias de Reprodução Assistida (ART) e as bebidas alcoólicas devem ser evitadas antes e durante tratamentos como a FIV.

Drogas

Os efeitos das drogas na fertilidade não foram claramente estabelecidos, mas tanto as drogas legais, como a maconha e outras drogas ilícitas, podem perturbar a ovulação, aumentar o risco de doença inflamatória pélvica e o risco de DST, pois estão associadas a um comportamento sexual de risco.

Cafeína

A ingestão moderada de cafeína (200mg ou 2 xícaras de café por dia) parece ser segura durante a gravidez e não diminuir a fertilidade ao tentar engravidar.

Doses acima de 500mg ou 5 xícaras estão associadas a um maior risco de aborto espontâneo e menor fertilidade.

Exposições ambientais, no local de trabalho ou em casa

Há milhares e milhares de produtos químicos e nem todos foram avaliados por seus efeitos sobre a fertilidade.

Os metais pesados, pesticidas, herbicidas e muitos outros produtos químicos diminuem a fertilidade. Verifique as Fichas de Segurança de Materiais disponíveis on-line ou em seu local de trabalho para obter mais informações sobre substâncias específicas.

Estresse e Ansiedade

Embora não haja uma resposta definitiva sobre se o estresse e a ansiedade reduzem ou não a fertilidade, existem algumas ligações entre níveis de estresse mais altos e menor fertilidade, bem como níveis de estresse mais altos e menor taxa de sucesso com FIV e tecnologias reprodutivas assistidas (ART).

Infecções Sexualmente Transmissíveis (DST)

A clamídia e a gonorréia podem causar Doença Inflamatória Pélvica (DIP) e infertilidade. Ambas são evitáveis pela prática de sexo seguro. O tratamento está disponível para ambos e é eficaz, mas a maioria das infecções não apresenta sintomas, por isso é aconselhável fazer testes regulares para mulheres sexualmente ativas com fatores de risco, como sexo sem proteção e múltiplos parceiros.

Causas da infertilidade nas mulheres

Conceber e carregar uma gravidez é um processo natural, mas bastante complexo, onde muitas coisas podem dar errado pelo caminho: hormônios secretados no cérebro acionam os ovários primeiro para amadurecer um oócito (hormônio estimulante do folículo ou FSH) e depois para liberar um óvulo maduro (hormônio luteinizante ou LH); o óvulo então viaja através das trompas de falópio por cerca de 5-7 dias e o nível de progesterona sobe para preparar o útero para a implantação; enquanto isso, o esperma viaja da vagina através do colo do útero e chega às trompas de falópio onde encontra o óvulo e o fertiliza. Então o óvulo fertilizado começa a se dividir em mais células e após cerca de 5 dias se torna um aglomerado de células (blastocisto) e chega ao útero onde tem que se fixar à parede uterina para que a implantação ocorra e para o início da gravidez.

Dividiremos as causas em 5 categorias e analisaremos brevemente as causas da infertilidade em cada uma delas:

1. Questões sobre oócitos e ovários.
2. Problemas de trompas de falópio.
3. Questões uterinas e cervicais.
4. Outras questões.
5. Infertilidade idiopática.

Infertilidade causada por problemas com os óvulos e/ou ovários

A síndrome dos ovários policísticos (PCOS) é uma das principais causas de infertilidade nas mulheres. Sua prevalência é estimada entre 4-12% na população feminina mundial. As causas ainda não estão estabelecidas, mas pensa-se que seja causada tanto por fatores genéticos como ambientais. Os sintomas incluem problemas metabólicos como diabetes e obesidade, infertilidade, ciclos menstruais irregulares ou ausentes, crescimento excessivo de pêlos faciais e/ou corporais, níveis elevados de hormônios masculinos, cistos preenchidos com líquido dentro dos ovários. Há várias opções de tratamento disponíveis: desde intervenções no estilo de vida, passando por medicamentos, até a terapia cirúrgica.

A Insuficiência Ovariana Primária (POI) também conhecida como falência ovariana prematura descreve uma condição quando os ovários deixam progressivamente de produzir hormônios e liberar óvulos antes de 40, o que eventualmente resulta em uma menopausa precoce. Esta condição afeta cerca de 1% da população feminina. Existem tratamentos que visam os sintomas decorrentes da POI e a concepção ainda é possível em 5-10% dos casos, mas a fertilidade não pode ser restaurada uma vez que os óvulos parem de ser liberados.

A idade, como já vimos, é um fator que afeta a quantidade e qualidade dos ovos. Dieta, exposição, peso e todos os outros mencionados acima são fatores que podem influenciar a qualidade dos ovos, quantidade e falha na maturação adequada de um ovo.

A endometriose também pode afetar os ovários, com crescimento de tecido geralmente encontrado no útero, conhecido como endométrio, em outros órgãos reprodutivos e raramente também em outras regiões do corpo. A endometriose pode tornar mais difícil a concepção; para tratar questões relacionadas à fertilidade, a cirurgia ou a FIV são uma opção.

A cirurgia em ovários ou estruturas próximas, quistos, câncer de ovário, radioterapia e quimioterapia são outras possíveis causas de infertilidade devido à obstrução ou dano aos ovários e/ou aos óvulos.

Infertilidade causada por problemas das trompas de falópio

O bloqueio ou cicatrização das trompas de falópio pode impedir que os ovos viajem dos ovários para o útero, causando infertilidade.

A endometriose pode causar tanto o bloqueio quanto a cicatrização das trompas de falópio e a Doença Inflamatória Pélvica (DIP) pode causar cicatrizes.

Malformação anatômica congênita, pólipos e cirurgia são outras possíveis causas de cicatrização ou bloqueio das trompas de falópio.

Infertilidade causada por problemas uterinos e cervicais

Fibróides, miomas e pólipos são tumores benignos (não cancerosos) que podem causar problemas de implantação, o que significa que o óvulo fertilizado pode ter problemas para se fixar à parede uterina. Os fibróides estão presentes em cerca de 20% das mulheres, mas na maioria delas não causarão problemas de concepção.

Cicatrizes de cirurgia, infecções ou traumas, endometriose e anatomia anormal do útero também podem causar problemas de implantação.

Questões cervicais como o estreitamento do colo uterino devido a cirurgia ou cicatrizes de infecção ou trauma e fibróides cervicais podem afetar a capacidade do esperma de viajar através do colo uterino e entrar no útero. O estreitamento ou malformação do colo uterino devido a causas congênitas também pode limitar a capacidade de os espermatozóides alcançarem o óvulo.

O colo uterino também possui glândulas que normalmente produzem muco denso e ácido (pH 4,5); antes da ovulação, o muco torna-se mais fino e neutro em pH para permitir que os espermatozóides alcancem o útero. Se tais mudanças não acontecerem, isto pode ser uma causa de infertilidade.

Infertilidade causada por outros problemas

Entre algumas das outras causas possíveis de infertilidade existem:

• Desordens hormonais: tireóide, hipotálamo, hipófise, glândulas supra-renais, … podem todas causar desequilíbrios hormonais e afetar a fertilidade.
• Diabetes e doenças renais podem causar anormalidades do ciclo menstrual e infertilidade.
• Distúrbios auto-imunes como lúpus, tireoidite de Hashimoto, artrite reumatóide também podem afetar a fertilidade.
• Medicamentos como quimioterapia, espironolactona (diurético), alguns medicamentos psiquiátricos podem causar anormalidades no ciclo menstrual ou infertilidade.
• Algumas síndromes genéticas também são uma possível causa de infertilidade.

Infertilidade idiopática ou inexplicada

Para 20-25% dos casais, uma causa definitiva para explicar a infertilidade não pode ser identificada. Nestes casos, ela é classificada como infertilidade idiopática ou inexplicada.

Testes para o diagnóstico da infertilidade nas mulheres

Para avaliar a causa da infertilidade feminina, há vários testes diferentes disponíveis:

• Consulta médica. O especialista irá perguntar sobre a história familiar e médica, sintomas, medicamentos utilizados, possíveis exposições, estilo de vida.
• Exame físico. Um exame físico e ginecológico completo é realizado logo após a consulta médica.
• Exames de sangue. Para verificar os níveis hormonais, deficiências de micronutrientes, patologias subjacentes ou condições genéticas.
• Kits preditores de ovulação domiciliar. Com uma pequena amostra de urina, eles detectam os níveis hormonais para verificar a ovulação.
• Gráfico de temperatura corporal basal (BBT). Verificar a temperatura todos os dias durante meses pode ajudar a entender se e quando a ovulação ocorre.
• Testes de doenças sexualmente transmissíveis (DST). Para verificar se há clamídia e gonorréia.
• Ultra-som. Pode ser um ultra-som pélvico feito com ou sem uma injeção salina no útero para avaliar a anatomia e a forma do útero, trompas de falópio e ovários. Ou pode ser uma ultra-sonografia transvaginal.
• Histerossalpingograma (HSG). Uma radiografia com injeção de corante para verificar o útero e as trompas de falópio.
• Biópsia endometrial. Para checar alterações patológicas das paredes uterinas.
• Laparoscopia e histeroscopia. Conhecida como cirurgia de keyhole, é uma técnica cirúrgica minimamente invasiva que envolve pequenas incisões na parte inferior do abdômen para inserir um instrumento fino com uma câmera e dar uma olhada nos órgãos e, se necessário, realizar a cirurgia.

Opções de tratamento para a infertilidade feminina

Os tratamentos dependem da causa da infertilidade e várias opções de tratamento estão disponíveis para tratar as diferentes causas:

• Intervenções de estilo de vida. Cessação do tabagismo, controle de peso, …
• Suplementos. Para corrigir deficiências de micronutrientes.
• Medicamentos. Para outras patologias que podem causar infertilidade.
• Terapia Hormonal. Para induzir a ovulação e enfrentar os desequilíbrios hormonais.
• Cirurgia. Para tratar fibróides, endometriose, cistos, anormalidades anatômicas, pólipos, tecido cicatricial, …

Quando os itens acima não são indicados ou não são capazes de resolver o problema da infertilidade na mulher, ainda há outras opções disponíveis para conceber e conhecidas como Tecnologias Reprodutivas Assistidas (ART):

1. Inseminação Intra-uterina (IIU) também conhecida como inseminação artificial.
2. Fertilização in-vitro (FIV)
3. FIV com doação de óvulos.
4. Transferência de embrião com embrião doador.
5. Portador gestacional.
6. Substituição de embrião.

Falaremos mais detalhadamente sobre todas as opções de tratamento da infertilidade feminina em um artigo dedicado a este assunto.

Para as causas, fatores, diagnóstico de infertilidade em homens, consulte o artigo dedicado à infertilidade masculina.

Referências

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  SR Bayer, MM Alper, AS Penzias – CRC Press, 2018
• Fertility and infertility: Definition and epidemiology.
  M Vander Borght, C Wyns – Clinical Biochemistry, Dec 2018
• Timing of Sexual Intercourse in Relation to Ovulation.
  AJ Wilcox, CR Weinberg, DD Baird – The New England Journal of Medicine, Dec 1995
• ABC of subfertility – Extent of the problem.
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• Diet and Fertility: A Review
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• Return of fertility after discontinuation of contraception: a systematic review and meta-analysis.
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• Primary ovarian insufficiency: an update.
  L Cox, JH Liu – International Journal of Women’s Health, Feb 2014
• National Institutes of Health (NIH) – US Department of Health & Human Services
• American Society for Reproductive Medicine