Cirugía de feminización de la voz para pacientes transgénero de HaM

La cirugía de feminización de la voz o laringoplastia de feminización es un paso importante en la transición de hombre a mujer (HaM); una voz que no es congruente con la identidad de género puede hacer que el paciente sienta que su voz le traiciona.

La voz es un componente muy importante de la identidad de una persona. Se utiliza a diario, continuamente, permite socializar y comunicarse con los demás, expresar y comprender las emociones, cantar, gritar, llorar y reír. Y a partir de la voz, sin necesidad de poder ver físicamente a alguien, podemos deducir su género y su edad aproximada.

La voz la producen tres componentes principales:

  1. Los pulmones y el diafragma, que permiten la espiración del aire
  2. Las cuerdas vocales, que vibran muy rápido mientras el aire pasa por ellas y crean un sonido
  3. Las cavidades faríngea, oral y nasal, que funcionan como cámara de resonancia y amplifican el sonido.

Además, otros componentes como la lengua, el paladar, los dientes, las mejillas, los labios, etc. que permiten articular las palabras y modificar los sonidos producidos por las estructuras anatómicas mencionadas.

Diferencias entre las voces masculina y femenina

Debido a las diferencias anatómicas entre los dos géneros biológicos, las voces tienen características diferentes que son comunes al mismo género. Estas son algunas de las diferencias entre la voz masculina y la femenina:

Tono

El tono determina lo alto o bajo que son los sonidos. Se mide en hercios (Hz), la unidad de medida de la frecuencia. Cuanto más alta es la frecuencia, más alto es el tono.

Las mujeres tienen un tono medio de unos 196-224 Hz, con frecuencias que varían entre 145 Hz y 275 Hz.

Los hombres tienen un tono medio de unos 107-132 Hz, con frecuencias que varían entre 80 Hz y 165 Hz.

Formante

El formante indica la resonancia acústica del tracto vocal.

Los hombres tienen formantes más bajos y las mujeres más altos.

Entonación

La entonación indica la variabilidad del tono al articular sonidos como las palabras y las frases y que permite atribuir diferentes significados o funciones a dichos elementos. Por ejemplo, en las lenguas occidentales es posible expresar emociones o un acento regional a través de la entonación; y la entonación marca la diferencia entre una simple declaración y una pregunta. En las lenguas asiáticas la entonación cambia el significado de la misma sílaba.

Las mujeres tienden a tener una entonación más variada y alta cuando hablan. Los hombres suelen tener una entonación monótona (utilizando siempre el mismo tono) con tendencia a utilizar tonos más bajos.

Además de estas tres características principales consideradas como típicas y distintivas de los dos géneros biológicos, hay muchos más rasgos verbales y no verbales del lenguaje que pueden sugerir el género biológico; estos rasgos adicionales, sin embargo, no son rasgos únicos que pertenezcan a ningún género, por lo que su expresión no está relacionada únicamente con uno u otro.

Otras características verbales y no verbales del lenguaje

El volumen de la voz: se mide en decibelios (dB) y define la intensidad o el volumen de un sonido. La voz de las mujeres tiene una media de 68-74 dB, mientras que la de los hombres es de 68-76 dB; no hay una diferencia significativa entre la intensidad de las dos voces, aunque las de las mujeres tienden a ser percibidas como más fuertes.

Respiración: las mujeres, al contrario que los hombres, tienden a tener una voz respiratoria (se escapa más aire al articular las palabras).

Lenguaje no verbal: las mujeres tienden a mover más los brazos y a utilizar más gestos en comparación con los hombres, tienden a tocar a su interlocutor, a sentarse cerca de él y a mantener el contacto visual, mirando a los ojos a su interlocutor.

Diferencias anatómicas entre el tracto vocal y los órganos vocales masculinos y femeninos

A las diferencias cualitativas entre la voz masculina y la femenina corresponden diferencias anatómicas en el aparato vocal.

El cartílago tiroides es un 20% más grande en los hombres.

Las cuerdas vocales son más largas en los hombres, ya que miden entre 17 y 25 mm, frente a los 12-17 mm de las mujeres (60% de diferencia).

Las cuerdas vocales también son más gruesas en los hombres, alrededor de un 20-30% más que en las mujeres, además de ser más densas y resistentes, con diferencias en la composición de su tejido.

La longitud del tracto vocal, que es la distancia entre las cuerdas vocales y los labios, mide unos 16-17 cm en los hombres y unos 14,5 cm en las mujeres, lo que crea una resonancia y un formante diferentes.

Los efectos de la terapia hormonal sustitutiva en la voz

Al contrario que los hombres transexuales y la terapia hormonal sustitutiva con andrógenos, que es capaz de modificar su voz aumentando el volumen de las cuerdas vocales, las mujeres transexuales que reciben terapia hormonal sustitutiva feminizante sólo experimentan cambios mínimos en las cuerdas vocales y las estructuras laríngeas y ningún cambio en el tracto vocal que, tras la adolescencia, ya está completamente desarrollado. Por lo tanto, los cambios inducidos por la terapia hormonal sustitutiva no modifican los rasgos únicos de la voz masculina y las mujeres transexuales, aunque tengan un tono más alto, siguen poseyendo otros rasgos que revelan su sexo biológico.

De los estudios realizados a lo largo de los años se desprende que, incluso después de completar la transición de hombre a mujer, una mujer transexual puede seguir siendo confundida con un hombre, especialmente por teléfono, debido a los rasgos masculinos de su voz, con las consecuencias sociales y psicológicas que esta incongruencia provoca en el individuo.

Métodos para feminizar la voz en pacientes transgénero de HaM

Debido a las razones expuestas anteriormente y al impacto que tiene la voz, al igual que otros rasgos físicos, en la señalización del género biológico, se ha investigado en el campo de la modificación de la voz con el desarrollo de técnicas médicas y quirúrgicas específicamente adaptadas a la población transexual.

Para modificar la voz de la mujer transexual, las opciones son las siguientes y pueden llevarse a cabo de forma individual o combinada, según el caso:

  1. Reducción del volumen de las cuerdas vocales
  2. Aumento de la tensión de las cuerdas vocales
  3. Reducción de la longitud de las cuerdas vocales

Inyección de acetato de triamcinolona en las cuerdas vocales

El acetato de triamcinolona es un corticoide potente y de larga duración. Entre sus efectos se encuentra la atrofia de los tejidos en la región de la inyección. Esta atrofia, cuando la inyección se realiza en las cuerdas vocales, determina la pérdida de volumen de las cuerdas vocales a la que corresponde un aumento de la frecuencia de vibración de unos 25-40 Hz.

La inyección de acetato de triamcinolona es un procedimiento sencillo y mínimamente invasivo, que sólo requiere anestesia tópica y se realiza con un microlaringoscopio o endoscopio de fibra óptica. El efecto de este tratamiento es temporal, y los resultados son inconsistentes y no se pueden prever con exactitud.

Tiroplastia tipo 4 o aproximación cricotiroidea

La aproximación cricotiroidea, también conocida como alargamiento de las cuerdas vocales, es uno de los procedimientos de feminización de la voz más realizados en las mujeres transexuales y, por lo general, se realiza en combinación con un segundo procedimiento quirúrgico que es la laringoplastia feminizadora o reducción de la nuez de Adán.

La cirugía se realiza bajo anestesia general. Se realiza colocando suturas sintéticas o metálicas no reabsorbibles entre el cricoides y los cartílagos tiroideos, haciendo que se acerquen de la misma manera que ocurre cuando se involucran los músculos cricotiroideos; esta acción aumenta la tensión de las cuerdas vocales así como las alarga, provocando una elevación del tono.

Avance de la comisura anterior o glotoplastia

El avance de la comisura anterior es un procedimiento que se realiza bajo anestesia general.

El cirujano retira primero el epitelio del 30-50% de la región anterior de las cuerdas vocales; a continuación, estas zonas se suturan cuidadosamente. Este proceso acorta la parte vibratoria y funcional de las cuerdas vocales, lo que a su vez eleva el tono.

Reducción de la nuez de Adán

La reducción de la nuez de Adán es una cirugía que suele ir unida a la tiroplastia y que se realiza durante la misma intervención justo después de ésta. Una vez expuesto el cartílago tiroideo, el cirujano le da forma para enderezar la curva que normalmente crea en la región anterior del cuello, extirpando su abultamiento frontal donde rodea la laringe. Es un procedimiento sencillo de realizar y tiene un alto índice de satisfacción entre los pacientes. Esta cirugía deja una pequeña cicatriz en la región anterior del cuello, pero un cirujano experto se asegurará de hacer la incisión en uno de los pliegues naturales del cuello, para que quede mayormente oculta.

Más información sobre las cirugías de feminización de la voz

Los resultados finales de las cirugías de feminización de la voz pueden observarse después de un par de semanas de la cirugía. Habrá cambios continuos y progresivos en la voz, hasta su estabilización final algunos meses después de la cirugía (hasta 8 meses).

Inmediatamente después de la cirugía, el paciente puede experimentar una disminución del tono, pero eso se debe a la hinchazón causada por el procedimiento. Además, puede experimentar cierta ronquera hasta 10 semanas después de la operación.

Durante la primera semana del postoperatorio, el paciente no puede hablar, ni siquiera susurrar, prestando atención a no toser para evitar traumas en la zona operada. Después de este primer período, habrá un aumento gradual de la cantidad de conversación que se permitirá.

Logopedia para las pacientes transgéneros

No sólo hay opciones quirúrgicas para modificar la voz, al contrario, se suele aconsejar empezar con la logopedia o acompañar la cirugía con un plan terapéutico bien estudiado y definido por un logopeda especializado en pacientes transexuales para maximizar los resultados. La logopedia puede y suele ser la única terapia para modificar la voz, sin someterse a ninguna cirugía, pero es muy importante recurrir a un profesional especializado: modificar la forma de hablar y de utilizar los órganos vocales, con el tiempo, si se hace de forma inadecuada, puede provocar daños a largo plazo con resultados negativos en la voz y la necesidad de procedimientos quirúrgicos para corregir los daños.

Mientras que la cirugía sólo puede modificar cualidades específicas de la voz, la logopedia es capaz de cambiar muchas más características del habla. La logopedia se centra en el caso concreto del paciente transexual:

  • El tono, que puede modificarse y elevarse
  • Los formantes, que pueden modificarse y elevarse también
  • El logopeda enseña las técnicas adecuadas para modificar la voz y corrige al paciente cuando lo hace, con el fin de no provocar una tensión excesiva de las cuerdas vocales y no fatigar demasiado los músculos que intervienen en la fonación; de lo contrario, esta tensión podría provocar lesiones o la formación de nódulos en las cuerdas vocales.
  • Mediante la observación de las personas en su vida cotidiana, el logopeda ayudará a trabajar también el lenguaje no verbal: expresiones faciales, postura, movimientos de los brazos, respiración, …
  • Además, el logopeda trabajará la elección de palabras, la articulación de las mismas, la entonación y otras características del lenguaje verbal
  • Se hará hincapié en acostumbrar al paciente a estas técnicas de modificación del habla: es fácil aprender y utilizar estas técnicas en una clínica; lo difícil es utilizar las técnicas aprendidas en el día a día, en situaciones de estrés, cuando se sienten emociones, cuando se está perdido en los pensamientos, cuando se está cansado después de un largo día, … por lo que se practicarán algunas expresiones comunes utilizadas en el día a día para entrenar una respuesta automática (hola, buenos días, gracias, sí, no, etc).

Como calendario de referencia, en general se requiere una sesión de 1 hora una vez a la semana durante al menos 15 semanas; a veces se necesita hasta 1 año de logopedia para conseguir resultados satisfactorios.

Antes de empezar la logopedia, es importante entender cuáles son las expectativas: algunos pacientes pueden querer conseguir una voz muy femenina. El profesional tendrá que asegurarse de que las expectativas son realistas y alcanzables: algunos pacientes pueden querer conseguir un tono alto poco realista, por ejemplo. Por este motivo, es necesario un profesional especializado que, después de cierta práctica con el paciente, sea capaz de decir lo que es alcanzable, pero también lo que es necesario y lo que no.

Tanto la cirugía como la logopedia provocarán un cambio en el tono y en general en la voz de la paciente. Estos cambios, sin embargo, no significan necesariamente que los extraños vayan a percibir la voz como absolutamente femenina; en general, a partir de los estudios publicados, las pacientes informan de su satisfacción después de someterse a estas terapias.

Referencias
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  • Management of Gender Dysphoria – A Multidisciplinary Approach
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  • Principles of Transgender Medicine and Surgery – 2nd edition
    Ettner R, Monstrey S, Coleman E – Routledge 2016
  • Transgender Medicine – A multidisciplinary Approach
    Poretsky L, Hembree WC – Springer 2019

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