Los cálculos renales son una afección común y dolorosa de los riñones y del tracto urinario inferior.
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¿Qué es la nefrolitiasis?
La nefrolitiasis o urolitiasis se conoce más comúnmente como enfermedad de los cálculos renales. Los cálculos renales son cristales sólidos que se forman en el tracto urinario y son un problema de salud común; las estadísticas varían según los países y en los Estados Unidos el riesgo de desarrollar cálculos renales a lo largo de la vida es de alrededor del 7% para las mujeres y del 12% para los hombres. La incidencia de esta enfermedad ha aumentado de forma constante en las últimas décadas, y la mayoría de los cálculos se desarrollan en personas de entre 20 y 49 años, con una tasa de recurrencia tras el primer episodio que puede llegar al 94%, dependiendo de muchos factores.
Los cálculos se forman en el tracto urinario superior, pero cuando se desplazan al uréter, el pequeño conducto entre el riñón y la vejiga, pueden causar un cólico renal que a menudo es descrito por los pacientes como el peor dolor que han experimentado.
Causas de la nefrolitiasis
No existe una causa única definida para la formación de cálculos renales, sino que son varios los factores que intervienen en el proceso. Los cálculos renales se forman debido a la sobresaturación de la orina: la orina es una solución que contiene minerales y otras sustancias que tienen el potencial de cristalizarse; cuando la cantidad de estas sustancias es superior a la que puede disolverse en la porción líquida de la orina, comienzan a formarse cristales que acaban por provocar cálculos renales.
Factores de riesgo de los cálculos renales
Son muchos los factores que intervienen para aumentar el riesgo de padecer nefrolitiasis, entre ellos:
- Baja ingesta de líquidos. No beber lo suficiente provoca un bajo volumen de producción de orina; esto significa que la orina estará más concentrada y saturada, con mayor riesgo de formación de cristales.
- La dieta. Comer demasiada sal, azúcares, proteínas animales y alimentos ricos en oxalato aumenta el riesgo de algunos tipos de cálculos renales.
- Obesidad y sedentarismo.
- La genética. Los antecedentes familiares de piedras en el riñón aumentan significativamente el riesgo de desarrollarlas.
- Suplementos. La vitamina C se ha relacionado con un mayor riesgo de formación de cálculos porque aumenta la producción de oxalato en la orina.
- Medicamentos. Los fármacos sulfonamidas (gran familia de medicamentos que incluye muchos antibióticos, antivirales, diuréticos, anticonvulsivos, antiinflamatorios y otros), los antiácidos que contienen silicato de magnesio y otros fármacos pueden aumentar el riesgo de formación de cálculos renales.
- Cirugías previas. La cirugía de bypass gástrico y otros procedimientos bariátricos que provocan una mala absorción de nutrientes pueden aumentar el riesgo de nefrolitiasis.
- Otras afecciones médicas. El hiperparatiroidismo, las infecciones urinarias recurrentes, la cistinuria, la acidosis tubular renal, la enfermedad inflamatoria intestinal, la enfermedad de Chron y la gota son algunas de las afecciones que aumentan el riesgo de desarrollar una enfermedad de cálculos renales.
Tipos de cálculos renales
No todos las piedras en el riñón son iguales. Pueden estar compuestos por diferentes sustancias químicas que se asocian a una causa o condición subyacente diferente. Los cálculos suelen contener una mezcla de diferentes sustancias químicas y también pueden contener proteínas.
Cálculos de calcio: oxalato de calcio y fosfato de calcio
Los cálculos de calcio son el tipo de cálculo renal más común, ya que representan el 70-90% de todos los cálculos renales y pueden estar formados por dos sustancias químicas diferentes:
- Cálculos de oxalato de calcio. Representan el 80% de los cálculos de calcio.
- Fosfato de calcio o hidroxiapatita de calcio.
Los cálculos de calcio pueden estar causados por una elevada excreción de calcio en la orina (hipercalciuria), una baja excreción de citrato (hipocitraturia), una elevada excreción de oxalato (hiperoxaluria), un bajo volumen de orina, un pH urinario alcalino, o por condiciones como el hiperparatiroidismo, la mala absorción del intestino delgado, la resección del intestino delgado o la cirugía de bypass gástrico, la acidosis tubular renal distal.
Cálculos de ácido úrico
Los cálculos de ácido úrico representan el 6-8% de todos los cálculos renales. Pueden formarse debido a un bajo volumen de orina, un pH urinario bajo, la enfermedad de la gota, la diabetes, la obesidad, la enfermedad intestinal, la dieta rica en proteínas y el síndrome metabólico.
Cálculos de estruvita
Los cálculos de estruvita representan entre el 1 y el 15% de todos los cálculos renales, dependiendo de la fuente. La estruvita es un mineral que se forma cuando se combinan magnesio, amoníaco y fosfatos. Esto ocurre cuando se produce una infección bacteriana en el tracto urinario superior, debido a algunas bacterias que son capaces de convertir la urea en amoníaco y elevar el pH de la orina, como Pseudomonas, Proteus, Klebsiella y Staphylococcus.
Cálculos en asta de ciervo o litiasis coraliforme
Un tipo particular de cálculo de estruvita es el cálculo Staghorn, que es un cálculo con forma de coral que llena la pelvis renal y/o los cálices renales. La mayoría de los pacientes requieren un tratamiento quirúrgico para evitar la pérdida de la función renal y la sepsis.
Cálculos de cistina
Los cálculos de cistina son raros y representan sólo el 1-2% de todos los cálculos renales. Están causados por un defecto genético que provoca un aumento de los niveles de cistina, un aminoácido, en la orina.
Síntomas de la nefrolitiasis
En general, los cálculos renales no causan dolor hasta que empiezan a desplazarse por el riñón o hacia los uréteres. Los cálculos tardan semanas, meses o incluso años en alcanzar un tamaño detectable. Pueden tardar aún más en ser sintomáticos, debido a su movimiento, con dolor o sangre en la orina (hematuria)
Los cálculos pequeños pueden no causar ningún síntoma o sólo un mínimo dolor o molestia.
Los cálculos más grandes causan síntomas como:
- Aparición repentina de dolor. También conocido como cólico renal, se debe al espasmo ureteral y es de intensidad creciente. Este dolor suele describirse como el peor que ha experimentado el paciente. El dolor puede estar en un lado de la espalda o del abdomen y puede irradiarse a la zona inguinal o a la ingle del mismo lado. También puede haber dolor o sensación de ardor al orinar.
- Hematuria. La sangre en la orina es otro signo común de la enfermedad de cálculos renales.
- Náuseas y vómitos.
- También puede haber dificultad para orinar y necesidad persistente de orinar.
Diagnóstico de la nefrolitiasis
La sospecha de cálculos renales se basa en los antecedentes del paciente, los síntomas y la exploración física. El análisis de sangre puede mostrar un recuento elevado de glóbulos blancos cuando existe una infección del tracto urinario (ITU). El análisis de orina puede mostrar glóbulos blancos y/o rojos y a veces cristales, pero su ausencia no descarta la presencia de un cálculo renal.
La confirmación del diagnóstico requiere un estudio de imagen como la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM) o la ecografía.
¿Cómo se tratan los cálculos renales?
El tratamiento de la nefrolitiasis varía en función del tipo de cálculo, del tamaño y de la localización, de si hay o no infección u obstrucción y de los síntomas que experimente el paciente.
Los cálculos pequeños de menos de 5 mm no suelen requerir tratamiento y pasarán sin causar síntomas, o sólo algunas molestias o un dolor limitado, dependiendo de cada caso.
El tratamiento de los cálculos más grandes puede incluir:
- Beber mucha agua. Beber más de 2 ó 3 litros de agua ayuda tanto a expulsar el cálculo como a prevenir su formación y reaparición.
- Analgésicos. Dependiendo de la intensidad se pueden recetar desde AINE, paracetamol, hasta fármacos opiáceos.
- Fármacos antieméticos, cuando hay náuseas.
- Antibióticos, cuando hay una infección.
- Medicamentos alfabloqueantes, como la tamsulosina, que ayudan a relajar el uréter para aliviar el dolor de su espasmo y facilitar el paso.
- Medicamentos bloqueadores de los canales de calcio, como el nifedipino que ayuda a relajar los músculos lisos ureterales actuando como los alfabloqueantes.
- Litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC). Es un procedimiento médico no invasivo que utiliza ondas sonoras de alta energía que se dirigen a los cálculos renales para romperlos en trozos más pequeños que puedan pasar. Para localizar el cálculo y controlar su evolución, se utilizan rayos X o un ecógrafo.
- Ureteroscopia con láser o fragmentación electrohidráulica de los cálculos.
- Nefrostomía percutánea o stent en doble J.
- Cirugía abierta.
Cómo prevenir los cálculos renales
A continuación se exponen las medidas que ayudan a prevenir la formación de piedras en los riñones. Consisten principalmente en cambios en el estilo de vida y la dieta y son fácilmente adoptables por los pacientes. Los tipos de cálculos específicos, los resultados de las pruebas o las condiciones específicas que afectan a los pacientes pueden requerir intervenciones diferentes, por esta razón, consulte siempre a su médico para que le aconseje.
Aumentar la ingesta de agua y el volumen de orina
El principal factor que favorece la formación de cálculos renales es la sobresaturación de la orina. La sobresaturación de la orina está causada por un bajo volumen urinario, que es el resultado de una baja ingesta de líquidos. Por este motivo, beber mucha agua es una forma muy fácil y eficaz de prevenir la formación de cálculos renales. Los pacientes deben procurar orinar 2-2,5 L cada 24 horas, lo que significa beber al menos 2,5-3 litros de agua cada día. Los que viven en climas más cálidos o hacen más ejercicio pueden tener que beber mayores cantidades de líquido para alcanzar el objetivo de producción de orina.
Algunas bebidas, como el zumo de naranja, pueden ser útiles para prevenir los cálculos renales al aumentar los niveles de citrato urinario, mientras que otras, como los refrescos de cola, pueden aumentar el riesgo de nefrolitiasis por su contenido en ácido fosfórico.
Ingesta dietética de calcio y sodio
Aunque el calcio es uno de los principales componentes de la mayoría de los cálculos renales, una ingesta limitada de calcio no parece ser beneficiosa: una ingesta baja de calcio se relaciona con mayores niveles de oxalato en la orina y un mayor riesgo de formación de cálculos, así como una ingesta elevada de calcio a través de la dieta y/o de suplementos también se relaciona con un mayor riesgo de nefrolitiasis.
La ingesta de 1.000-1.200 mg de calcio al día, que es la CDR de calcio, se asocia a un menor riesgo de formación de cálculos.
Una menor ingesta de sodio reduce la excreción de calcio en la orina, lo que disminuye el riesgo de formación de cálculos de calcio. La ingesta elevada de sodio también aumenta el riesgo de formación de cristales de urato sódico. La ingesta de sodio debe limitarse a un máximo de 2,3 g al día.
Proteínas animales
Las proteínas animales pueden aumentar el riesgo de formación de cálculos al disminuir el pH de la orina, reducir el citrato urinario y aumentar los niveles de oxalato y ácido úrico en la orina. El consumo diario de proteínas animales debe limitarse a 0,8-1,0 g/kg de peso corporal.
Frutas, verduras y fibras
Las fibras parecen tener efectos beneficiosos en la nefrolitiasis y las frutas y verduras en general aumentan el pH de la orina y la concentración de citrato, lo que reduce el riesgo de formación de cálculos renales.
Productos ricos en oxalato
La ingesta excesiva de productos ricos en oxalato da lugar a una elevada concentración de oxalato en la orina, con mayor riesgo de formación de cálculos de oxalato. Entre los productos ricos en oxalato se encuentran el ruibarbo, la remolacha, las espinacas, el cacao y el chocolate, el salvado de trigo, las hojas de té y los frutos secos. La vitamina C es un precursor del oxalato y debe limitarse a un máximo de 1.000 mg al día.
Terapias específicas para causas metabólicas concretas de nefrolitiasis
Las intervenciones médicas específicas para prevenir la formación de cálculos renales en función de los resultados de las pruebas o de las anomalías metabólicas incluyen
- Alcalinización de la orina con citrato de potasio o bicarbonato de sodio. Eficaz contra la formación de cálculos de oxalato cálcico, ácido úrico y cistina y en la nefrolitiasis con hipocitraturia.
- Alopurinol. Medicamento eficaz contra los cálculos de ácido úrico al reducir los niveles de ácido úrico en la orina.
- Hidroclorotiazida. Un medicamento diurético que reduce la excreción de calcio en la orina, disminuyendo el riesgo de desarrollar cálculos de calcio. Requiere una dieta baja en sodio para ser eficaz.
- Tiopronin. Un medicamento que reduce la excreción de cistina en la orina y el riesgo de desarrollar cálculos de cistina.
- Quelación de oxalato con calcio o magnesio, en aquellas personas con niveles elevados de oxalato (hiperoxaluria) en orina para disminuir el riesgo de formación de cálculos de oxalato cálcico.
- Piridoxina (vitamina B6) en la hiperoxaluria primaria para reducir el riesgo de formación de cálculos de oxalato de calcio.
Referencias
- Predictors of symptomatic kidney stone recurrence after the first and subsequent episodes.
LE Vaughan – Mayo Clinic Proceedings, Feb 2019 - Nephrolithiasis.
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JL Jameson et al. – McGraw-Hill, 2018 - The Use of Alpha-Blockers for the Treatment of Nephrolithiasis.
M Lipkin, O Shah – Reviews in Urology, 2006 - Acute Renal Colic.
L Patti, SW Leslie – StatPearls, Jun 2020 - American Urological Association – Management of Kidney Stones Guidelines, 2019
- European Association of Urology (EAU) – Urolithiasis Guidelines, 2020
