Nefrolitiasi: prevenzione, cura e sintomi dei calcoli renali

Cos’è la calcolosi renale?

La calcolosi renale o nefrolitiasi è una patologia delle vie urinarie caratterizzata dalla formazione e dall’accumulo di cristalli solidi, noti come calcoli renali, nell’apparato urinario. I calcoli renali sono una condizione clinica piuttosto comune con statistiche variabili in base al paese di riferimento: il rischio di sviluppare calcoli renali nell’arco della vita è intorno al 7% per le donne e intorno al 12% per gli uomini. La calcolosi renale è una patologia con incidenza in aumento negli ultimi decenni con la maggior parte dei calcoli renali diagnosticati in persone tra i 20-49 anni di età che possono inoltre ripresentarsi dopo il primo episodio con una probabilità fino al 94% in base a molti fattori diversi.

I calcoli renali si formano nel tratto urinario superiore, a livello del rene, ma quando si spostano nell’uretere, cioè il condotto tra i reni e la vescica, possono causare la colica renale cioè un dolore acuto spesso descritto dai pazienti come il dolore più intenso mai provato nella loro vita.

Cos’è la renella?

La renella è il modo in cui talvolta ci si riferisce ai calcoli renali di dimensioni molto ridotte, spesso chiamati anche sabbia renale, e che sono generalmente asintomatici. La renella è un campanello d’allarme quando viene diagnosticata e che richiede delle modificazioni nella dieta e stile di vita se si intende ridurre la probabilità di andare incontro a una colica renale e alla formazione di calcoli renali di dimensioni maggiori.

Cause della nefrolitiasi

Non esiste una singola causa per la formazione dei calcoli renali, si tratta infatti di diversi fattori coinvolti assieme nel processo. I calcoli renali si formano a causa della supersaturazione dell’urina: l’urina è una soluzione contenente minerali e altre sostanze che possono cristallizzare e precipitare; quando la concentrazione di queste sostanze è maggiore di quella che è possibile mantenere disciolta nella porzione liquida dell’urina si raggiunge il punto di saturazione e inizia la formazione di cristalli che poi si aggregheranno costituendo i calcoli renali.

Fattori di rischio dei calcoli renali

Vi sono molti fattori che condizionano il rischio di sviluppare la calcolosi renale, tra i quali:

• Bere pochi liquidi. La disidratazione e il non bere a sufficienza causano una bassa produzione di urina che risulta quindi essere più concentrata e saturata, con maggior rischio di formazione di cristalli solidi e di soffrire di nefrolitiasi.
• La dieta. Mangiare troppo salato, troppi zuccheri, troppe proteine animali e cibi con alti contenuti di ossalati aumentano il rischio di sviluppare alcuni tipi di calcoli renali.
• Obesità e stile di vita sedentario. Sono associati a un maggior rischio di sviluppare la calcolosi renale.
• Fattori genetici. La presenza nell’anamnesi familiare di calcoli renali aumenta significativamente il rischio di svilupparli.
• Gli integratori. La vitamina C in alte dosi è associata a un maggior rischio di sviluppare i calcoli renali in quanto aumenta l’escrezione di ossalati nell’urina.
• I farmaci. I sulfamidici, una vasta famiglia di farmaci che comprende molti antibiotici, antivirali, diuretici, antiepilettici, antiinfiammatori, … alcuni antiacidi contenenti trisilicato di magnesio e altri farmaci ancora possono aumentare il rischio di soffrire di nefrolitiasi.
• Interventi chirurgici. Il bypass gastrico e altri interventi della chirurgia bariatrica che portano al malassorbimento di nutrienti possono aumentare il rischio di sviluppare calcoli renali.
• Altre patologie. L’iperparatiroidismo, le infezioni ricorrenti del tratto urinario, la cistinuria, l’acidosi tubulare renale, la malattia infiammatoria intestinale (IBD) e il morbo di Chron, la gotta sono alcune delle patologie che possono aumentare il rischio di sviluppare calcoli renali.

Tipi di calcoli renali

Non tutti i calcoli renali sono uguali. Possono essere costituiti infatti di diversi tipi di composti chimici che sono a loro volta associati a cause o patologie diverse. I calcoli sono generalmente un aggregato di più composti diversi e talvolta possono anche contenere proteine.

Calcoli di calcio – Ossalato di calcio e fosfato di calcio

I calcoli formati da composti di calcio sono tra i più comuni rappresentando circa il 70-90% di tutti i casi di nefrolitiasi e possono essere di due tipi:

• Calcoli di ossalato di calcio. Circa l’80% dei calcoli di calcio.
• Calcoli di fosfato di calcio o idrossiapatite di calcio. Il restante 20% dei casi di calcoli di calcio.

I calcoli di calcio possono essere causati dall’escrezione eccessiva di calcio nelle urine o ipercalciuria, dalla bassa escrezione di citrato nelle urine o ipocitraturia, dall’escrezione elevata di ossalati o iperossaluria, da un basso volume urinario, da un’urina con pH basico o da patologie come l’iperparatiroidismo, il malassorbimento intestinale, interventi di resezione intestinale o di bypass gastrico e dall’acidosi tubulare renale distale.

Calcoli di acido urico

I calcoli renali composti da acido urico rappresentano circa il 6-8% di tutti i casi di nefrolitiasi. Si possono formare a causa di un basso volume urinario, di basso pH dell’urina, o di patologie quali la gotta, il diabete, l’obesità, malattie intestinali, sindrome metabolica o di una dieta ricca di proteine animali.

Calcoli di struvite

I calcoli renali composti da struvite rappresentano circa l’1-15% di tutti i casi di nefrolitiasi in base alla fonte di riferimento. La struvite è un minerale che si forma quando il magnesio, l’ammoniaca e i fosfati si combinano tra loro. Questo può capitare in presenza di un’infezione batterica del tratto urinario superiore a causa di alcuni batteri che sono in grado di convertire l’urea in ammoniaca e di innalzare il pH dell’urina, tra i quali lo pseudomonas, il proteus, la klebsiella e lo stafilococco.

Calcoli coralliformi o “a stampo”

I calcoli coralliformi anche detti “a stampo” sono un tipo particolare di calcoli di struvite. Prendono il nome dalla forma a corallo che li caratterizza in quanto si formano all’interno della pelvi renale o dei calici renali, riempiendoli e acquistandone la forma. La maggior parte dei pazienti con calcoli coralliformi necessita di intervento chirurgico per la rimozione e per evitare di andare in contro a sepsi o a perdita della funzionalità renale.

Calcoli di cistina

I calcoli di cistina sono rari e rappresentano solo l’1-2% di tutti i casi di nefrolitiasi. Si formano a causa di un difetto genetico che porta ad un aumento dell’escrezione della cistina, che è un amminoacido, nell’urina noto come ipercistinuria.

Sintomi dei calcoli renali

I calcoli renali generalmente non causano fastidi finchè non iniziano a spostarsi all’interno del rene o degli ureteri. Prima di raggiungere una dimensione tale da essere diagnosticabili, i calcoli necessitano di settimane, mesi o addirittura anni. Possono richiedere anche più tempo prima di causare sintomi a causa del loro movimento, quali l’ematuria o sangue nelle urine e il dolore.

La renella o sabbia renale e i calcoli di dimensioni ridotte possono non causare alcun sintomo o giusto del fastidio o minimo dolore nel processo di espulsione. I calcoli di dimensioni maggiori invece causano le coliche renali e altri sintomi più rilevanti.

Sintomi della colica renale

Nella colica renale si hanno sintomi quali:

• Dolore che insorge improvvisamente. Questo è la colica vera e propria ed è causata dallo spasmo dell’uretere a causa della presenza del calcolo renale ed è un dolore a intensità crescente. Questo specifico dolore colico è spesso descritto come il peggiore mai provato dal paziente ed è localizzato su un singolo lato del corpo nella parte bassa della schiena o dell’addome e può irradiarsi fino all’inguine o area genitale dallo stesso lato. Vi può essere inoltre bruciore o dolore quando si urina.
• Ematuria. Il sangue nelle urine è un altro segno tipico presente durante una colica renale.
• Nausea e vomito. La nausea talvolta accompagnata dal vomito sono sintomi che spesso si manifestano durante le coliche renali.
• Difficoltà a urinare e lo stimolo persistente di urinare, noto come tenesmo vescicale, possono anche essere presenti nel contesto della colica renale.

Diagnosi di nefrolitiasi

I calcoli renali possono essere sospettati in base all’anamnesi del paziente, ai sintomi riportati e all’esame fisico effettuato dal medico. Gli esami del sangue possono rilevare un aumento dei globuli bianchi nel caso sia presente una infezione delle vie urinarie. L’esame delle urine può mostrare la presenza di globuli bianchi o globuli rossi e talvolta anche di cristalli, ma la loro assenza non esclude la presenza di calcoli renali.

Per la conferma della diagnosi è necessaria la diagnostica per immagini con esami quali la tomografia computerizzata (TAC), la risonanza magnetica (RMN) o l’ecografia addominale.

Come si curano i calcoli renali?

La terapia per i calcoli renali è variabile e dipende dal tipo di calcolo, dalla dimensione e localizzazione, se è presente una infezione o un’ostruzione totale o meno, e dai sintomi accusati dal paziente. I calcoli di dimensioni inferiori ai 5mm generalmente non necessitano di alcun trattamento e verranno espulsi dal paziente senza che questo provi alcun sintomo, o con solo qualche fastidio e dolore limitato in base al caso individuale.

Farmaci e rimedi per i calcoli renali

Il trattamento dei calcoli di dimensioni maggiori o che causano sintomi nel paziente può richiedere:

• Bere abbondante acqua. Bere più di 2-3 litri di acqua aiuta sia ad espellere che a prevenire la formazione dei calcoli renali ed il loro ripresentarsi.
• Farmaci antidolorifici. In base all’intensità del dolore possono essere prescritti FANS come l’ibuprofene o il ketorolac, il paracetamolo, fino ad arrivare a farmaci più forti come gli oppioidi.
• Farmaci antiemetici. Quando sono presenti nausea o vomito.
• Antibiotici. Quando c’è una infezione delle vie urinarie.
• Farmaci alfa–bloccanti. Sono farmaci come la tamsulosina che aiutano a rilassare la muscolatura dell’uretere e a placare il dolore dovuto al suo spasmo, aiutando quindi anche nel passaggio del calcolo e nella sua espulsione.
• Farmaci calcio–antagonisti. Sono farmaci come la nifedipina che rilassano la muscolatura liscia dell’uretere con un effetto simile a quello degli alfa-bloccanti.
• Litotrissia extracorporea ad onde d’urto. Una procedura medica non invasiva che utilizza ultrasuoni ad alta energia per colpire i calcoli renali e causarne la disgregazione in pezzi più piccoli che saranno quindi espulsi con più facilità. Per visualizzare il bersaglio e il progredire della procedura si utilizzano i raggi X o un macchinario per l’ecografia.
• Ureteroscopia con litotrissia laser o a percussione. Una procedura maggiormente invasiva che utilizza uno strumento tubolare flessibile per risalire l’uretra, passare attraverso la vescica e percorrere l’uretere fino a incontrare il calcolo e frammentarlo dall’interno.
• Nefrostomia o stent “doppio J”. In caso di infezione per permettere il drenaggio di liquidi o per drenare l’urina se bloccata dal calcolo o dal gonfiore dovuto alla litotrissia.
• Chirurgia “aperta” o tradizionale. Necessaria in caso di calcoli di dimensioni oltre i 2-3 cm o in base alle caratteristiche del paziente.

Come prevenire la nefrolitiasi e la ricorrenza dei calcoli renali

I seguenti rimedi aiutano a prevenire la formazione dei calcoli renali. Si tratta principalmente di piccoli cambiamenti nello stile di vita o nella dieta e che sono quindi facilmente adottabili dai pazienti. Tipi specifici di calcoli, risultati specifici dei test diagnostici o specifiche patologie del paziente possono richiedere interventi diversi e per questo è sempre raccomandato rivolgersi al proprio medico curante per i consigli specifici e più adatti al caso individuale.

Aumentare l’ingestione di liquidi e la produzione di urina

Uno dei fattori principali che causa la formazione dei calcoli renali è la supersaturazione dell’urina. La supersaturazione è causata da un basso volume di urina prodotta che a sua volta è causato da una bassa ingestione di liquidi. Per questo motivo si raccomanda di bere abbondante acqua come metodo semplice ed efficace per prevenire la formazione dei calcoli renali. L’obiettivo dei pazienti dovrebbe essere di produrre 2-2,5 litri di urina ogni 24 ore, il ché richiede bere almeno 2,5-3 litri di acqua al giorno. Le persone che vivono in fasce climatiche più calde o che sono più attive fisicamente potrebbero dover bere di più per raggiungere l’obiettivo di urina prodotta.

Alcune bevande come il succo d’arancia potrebbero essere utili nel prevenire la formazione dei calcoli renali in quanto aumentano i citrati nelle urine, mentre altre bevande come la Coca Cola potrebbero invece aumentare il rischio di nefrolitiasi a causa del contenuto di acido fosforico.

Calcio e sodio assunti con la dieta

Nonostante il calcio sia uno dei minerali maggiormente presenti nella composizione chimica dei calcoli renali, una assunzione limitata di calcio con la dieta sembra non avere benefici: una bassa assunzione di calcio è associata a livelli di ossalati più alti nell’urina e ad un rischio maggiore di formazione dei calcoli renali, così come anche l’assunzione eccessiva di calcio attraverso la dieta o gli integratori alimentari è associata a un rischio aumentato di nefrolitiasi.

L’assunzione di 1000-1200 mg di calcio al giorno, che rappresenta quindi la dose giornaliera consigliata o RDA per questo micronutriente, è associata ad un rischio più basso di sviluppare i calcoli.

Ridurre l’assunzione di sodio con la dieta riduce anche l’escrezione di calcio nell’urina, abbassando quindi il rischio di formazione dei calcoli renali. L’assunzione eccessiva di sodio aumenta anche il rischio di sviluppare cristalli di urato di sodio. Il sodio andrebbe limitato a un massimo di 3g al giorno.

Proteine animali

Le proteine animali possono aumentare il rischio che si formino dei calcoli renali in quanto abbassano il pH, diminuiscono i citrati, aumentano gli ossalati e l’acido urico nell’urina. Per evitare questi effetti è bene limitare l’assunzione di proteine animali a 0,8-1,0 g per Kg di peso corporeo.

Frutta, Verdura e Fibre

Le fibre sembrano avere un effetto benefico nella nefrolitiasi e la frutta e la verdura in generale aumentano il pH e la concentrazione dei citrati nell’urina, abbassando il rischio di formazione dei calcoli renali.

Alimenti ricchi di ossalati

L’assunzione eccessiva di ossalati tramite la dieta porta a un’alta concentrazione di ossalati nell’urina, aumentando il rischio che si formino calcoli renali composti da ossalati. Tra i vari alimenti ricchi di ossalati vi sono il rabarbaro, le barbabietole, gli spinaci, il cacao e la cioccolata, la crusca, le foglie di thè e le noci. La vitamina C è un precursore degli ossalati e và quindi limitata ad un massimo di 1000 mg al giorno.

Terapie specifiche per particolari cause metaboliche di nefrolitiasi

Alcuni dei rimedi specifici per prevenire la formazione di calcoli renali in presenza di anomalie metaboliche o risultati degli esami delle urine particolari sono:

• Alcalinizzazione dell’urina con il citrato di potassio o con il bicarbonato di sodio. È un metodo efficace contro la formazione di calcoli renali composti da acido urico, ossalati e cistina e nella nefrolitiasi con ipocitraturia.
• Allopurinolo. Un farmaco efficace contro i calcoli composti da acido urico che agisce riducendo la quantità di acido urico presente nell’urina.
• Idroclorotiazide. Un farmaco diuretico che riduce l’escrezione di calcio nell’urina abbassando quindi il rischio che si formino calcoli renali composti da calcio. Richiede una dieta a basso contenuto di sodio affinchè il farmaco sia efficace.
• Tiopronina. Un farmaco che diminuisce l’escrezione di cistina nell’urina e il rischio di formazione di calcoli di cistina.
• Chelazione degli ossalati con il calcio o il magnesio, nei pazienti con alti livelli di ossalati nelle urine (iperossaluria) per abbassare il rischio che si formino calcoli a base di ossalato di calcio.
• Piridossina (Vitamina B6) nell’iperossaluria primaria per abbassare il rischio di formazione dei calcoli di ossalato di calcio.

Fonti

• Predictors of symptomatic kidney stone recurrence after the first and subsequent episodes.
  LE Vaughan – Mayo Clinic Proceedings, Feb 2019
• Nephrolithiasis.
  J Antonelli, N Maalouf – British Medical Journal Best Practice, Sep 2018
• Harrison’s Principles of Internal Medicine – 20^th Ed.
  JL Jameson et al. – McGraw-Hill, 2018
• The Use of Alpha-Blockers for the Treatment of Nephrolithiasis.
  M Lipkin, O Shah – Reviews in Urology, 2006
• Acute Renal Colic.
  L Patti, SW Leslie – StatPearls, Jun 2020
• American Urological Association – Management of Kidney Stones Guidelines, 2019
• European Association of Urology (EAU) – Urolithiasis Guidelines, 2020